Dissection de l’aorte

 samedi 9 mai 2020  |  il y a 5 mois  |  1 Commentaires
 Dr Eric VANTALON, Dr Michel NAHON

Introduction

Peu fréquente (moins de 2 % des urgences cardiovasculaires préhospitalières), la dissection aortique est une urgence vitale, l’évolution sans traitement se fait vers la rupture. La majorité des décès surviennent dans les 12-24 heures.
La survie à cinq ans est de l’ordre de 20 à 40% toutes formes confondues.

Mise en condition initiale

- déshabiller le patient, puis réchauffer passivement
- décubitus dorsal (position 1/2 assise si tamponnade)
- repos strict,
- 2 voies veineuses,
- monitorage de la pression artérielle (au mieux : pression sanglante)
- scope, SpO2
- oxygénothérapie à adapter à la SpO2
- installation éventuelle du pantalon antichoc, non gonflé.

Diagnostic

Interrogatoire du patient ou de l’entourage

Chez le sujet agé :

- HTA, facteurs de risque cardiovasculaire
- chirurgie cardiaque ou vasculaire
- cathétérisme

Chez le sujet jeune :

- Malformations congénitales, coarctation de l’Ao, RA congénital
- Maladie aortique annulo-ectasiante (Marfan, Ehlers-Danlos, connectivite)
- Traumatisme thoracique
- Grossesse au troisième trimestre
- Infection aortique

Signes cliniques

- Douleur thoracique brutale d’emblée maximale, parfois syncopale, vagale. Classiquement migratrice, initialement de siège thoracique haut évoluant secondairement vers la région dorsale puis lombaire et abdominale.
- La douleur peut être à point de départ interscapulaire, abdominale, lombaire.
- HTA, tachycardie
- Parfois hypotension avec syncope
- Asymétrie des pouls, de la pression artérielle (> 20 mm Hg)
- Élargissement de la différentielle
- Ischémie aigüe de membre
- Souffle d’insuffisance aortique, artériel
- Frottement péricardique
- Dyspnée d’apparition brutale, polypnée
- Accident neurologique, hémiplégie, paraplégie

Bilan paraclinique

Bilan de routine

- ECG : Normal, troubles diffus de la repolarisation sans systématisation sauf en cas de dissection étendue aux coronaires (IVA, CD).
HVG électrique,Tachycardie.

Bilan spécifique

- Prélèvement pour Groupe sanguin, rhésus,
- Microhématocrite ou Hémocue

Signes de gravité

- Délai écoulé avant le traitement

- Cardiovasculaires :

  • Souffle diastolique d’apparition récente signe d’IA aigüe.
  • Collapsus, Choc hémorragique et/ou cardiogénique,
  • Tamponnade
  • Dissection coronaire avec tableau d’IDM (ECG+++)).
  • Ischémie aigüe de membre.

- Neurologiques :

  • Paresthésie, mono ou paraplégie,
  • Troubles de la conscience (de l’obnubilation au coma).

- Viscéraux :

  • Infarctus mésentérique
  • Ins. rénale aigüe

- Respiratoires :

  • Dyspnée, polypnée.

- L’examen clinique doit être répété.

Diagnostics différentiels

- Sd coronaire, embolie pulmonaire, tamponnade, autres douleurs thoraciques
- Infarctus du mésentère, coliques néphrétiques, autres syndromes douloureux abdominaux

TRAITEMENT

Thérapeutique symptomatique

- Oxygénothérapie adaptée à la SpO2
- Réchauffement
- Antalgiques majeurs : Morphine titrée
- Eventuelle anxyolyse

Thérapeutique spécifique

- Anticoagulants, Antiagrégants et fibrinolytiques sont formellement contre-indiqués.
- L’intubation et la ventilation mécanique doivent être pratiquées la main forçée.
- L’entretien de la sédation ne doit pas faire appel aux curares (la baisse du tonus musculaire majore la dissection !).

- En cas d’HTA, l’urgence est au contrôle de la pression artérielle : Le but est d’obtenir une PAS maximale à 100-120 mmHg.

  • Esmolol (Brevibloc®) : dose de charge : 500 mcg/kg en une minute ; dose d’entretien : 50-200 mcg/kg/h IVSE à adapter en fonction de la tolérance hémodynamique ; (effet vasodilatateur et inotrope -)

ou

  • Nicardipine (Loxen®) : 1 mg IVD/3min jusqu’à obtention de la pression désirée puis relai IVSE à 2 mg/h à augmenter par palier de 1 mg/h toute les 15 min en fonction de la tolérance hémodynamique.

- En cas de choc, contrôler la PAS entre 80 et 100 mmHg.

  • Le Pantalon antichoc est posé de manière systématique, non gonflè. Son utilisation est difficile, bénéfique en cas de dissection abdominale mais délétère en cas de dissection thoracique.

Surveillance

- Pression artérielle, fréquence cardiaque, scope, signes de choc
- Fréquence respiratoire, SpO2.
- Conscience, Glasgow, examens neurologiques rapprochés.

Critères de transport non médicalisé

- aucun

Critères d’admission en milieu chirurgical spécialisé

- dans tous les cas, toute suspicion de dissection aortique doit profiter d’une surveillance réanimatoire en milieu cardio-vasculaire chirurgical.

Stratégie d’orientation hospitalière

Références

- Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology. R. Erbel et coll. Eur Heart J, 2001 ; 22, issue 18
- Poussée hypertensive de l’adulte : élévation tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate et urgences hypertensives. Recommandations - AFSSAPS - Juin 2002
- Chirurgie des dissections aortiques ; Actualités de chirurgie vasculaire ; Kieffer, Fabiani, 2002.
- Coady, Rizzo, Hammond, J Thorac Cardiovasc Surg, 1997 ; 113 : 476-491.
- Hagan, Nienaber, Isselbacher ; IRAD ; JAMA 2000 ; 283 : 897-903.
- Vacheron A., Le Feuvre C., Di Matteo J., Cardiologie, 3ème édition Mars 1999,
Expansion Scientifique publications.
- Braunwald E., Heart disease : a textbook of cardiovascular medicine. 5ème édition 1997, Editions W.B. Saunders, Philadelphie.

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  •  cbcat33, Le 4 juin 2013 à 10:44

    Bonjour

    la dissection reste une hantise...et est pourvoyeuse e bien des erreurs devant un tableau incomplet...avec ECG évocateur d’un SCA !
    Y a t il dans la littérature des recommandation de Pec actualisées pour les dissections aortiques ?
    Bel article en tout cas !
    Cordialement
    CBC

     répondre
    •  Dr Michel NAHON, Le 6 juin 2013 à 14:00

      Bonjour,

      la HAS n’a pas publié de recommandations sur le traitement médical et initial des dissections de l’aorte.
      Nous restons vigilants et ne manquerons pas d’actualiser ce CODU.

      Cordialement

       répondre