Dissection de l’aorte

 mercredi 9 mai 2012  |  il y a 2 semaines  |  1 Commentaires
 Dr Eric VANTALON, Dr Michel NAHON, Dr Pierre MIRAT

Introduction

Peu fréquente (moins de 2 % des urgences cardiovasculaires préhospitalières), la dissection aortique est une urgence vitale, l’évolution sans traitement se fait vers la rupture. La majorité des décès surviennent dans les 12-24 heures.
La survie à cinq ans est de l’ordre de 20 à 40% toutes formes confondues.

Classification des dissections aortiques

Mise en condition initiale

- déshabiller le patient, puis réchauffer passivement
- décubitus dorsal (position 1/2 assise si tamponnade)
- repos strict,
- 2 voies veineuses,
- monitorage de la pression artérielle (au mieux : pression sanglante)
- scope, SpO2
- oxygénothérapie à adapter à la SpO2
- installation éventuelle du pantalon antichoc, non gonflé.

Diagnostic

Interrogatoire du patient ou de l’entourage

Chez le sujet agé :

- HTA, facteurs de risque cardiovasculaire
- chirurgie cardiaque ou vasculaire
- cathétérisme

Chez le sujet jeune :

- Malformations congénitales, coarctation de l’Ao, RA congénital
- Maladie aortique annulo-ectasiante (Marfan, Ehlers-Danlos, connectivite)
- Traumatisme thoracique
- Grossesse au troisième trimestre
- Infection aortique

Signes cliniques

- Douleur thoracique brutale d’emblée maximale, parfois syncopale, vagale. Classiquement migratrice, initialement de siège thoracique haut évoluant secondairement vers la région dorsale puis lombaire et abdominale.
- La douleur peut être à point de départ interscapulaire, abdominale, lombaire.
- HTA, tachycardie
- Parfois hypotension avec syncope
- Asymétrie des pouls, de la pression artérielle (> 20 mm Hg)
- Élargissement de la différentielle
- Ischémie aigüe de membre
- Souffle d’insuffisance aortique, artériel
- Frottement péricardique
- Dyspnée d’apparition brutale, polypnée
- Accident neurologique, hémiplégie, paraplégie

Bilan paraclinique

Bilan de routine

- ECG : Normal, troubles diffus de la repolarisation sans systématisation sauf en cas de dissection étendue aux coronaires (IVA, CD).
HVG électrique,Tachycardie.

Bilan spécifique

- Prélèvement pour Groupe sanguin, rhésus,
- Microhématocrite ou Hémocue

Signes de gravité

- Délai écoulé avant le traitement

- Cardiovasculaires :

  • Souffle diastolique d’apparition récente signe d’IA aigüe.
  • Collapsus, Choc hémorragique et/ou cardiogénique,
  • Tamponnade
  • Dissection coronaire avec tableau d’IDM (ECG+++)).
  • Ischémie aigüe de membre.

- Neurologiques :

  • Paresthésie, mono ou paraplégie,
  • Troubles de la conscience (de l’obnubilation au coma).

- Viscéraux :

  • Infarctus mésentérique
  • Ins. rénale aigüe

- Respiratoires :

  • Dyspnée, polypnée.

- L’examen clinique doit être répété.

Diagnostics différentiels

- Sd coronaire, embolie pulmonaire, tamponnade, autres douleurs thoraciques
- Infarctus du mésentère, coliques néphrétiques, autres syndromes douloureux abdominaux

TRAITEMENT

Thérapeutique symptomatique

- Oxygénothérapie adaptée à la SpO2
- Réchauffement
- Antalgiques majeurs : Morphine titrée
- Eventuelle anxyolyse

Thérapeutique spécifique

- Anticoagulants, Antiagrégants et fibrinolytiques sont formellement contre-indiqués.
- L’intubation et la ventilation mécanique doivent être pratiquées la main forçée.
- L’entretien de la sédation ne doit pas faire appel aux curares (la baisse du tonus musculaire majore la dissection !).

- En cas d’HTA, l’urgence est au contrôle de la pression artérielle : Le but est d’obtenir une PAS maximale à 100-120 mmHg.

  • Esmolol (Brevibloc®) : dose de charge : 500 mcg/kg en une minute ; dose d’entretien : 50-200 mcg/kg/h IVSE à adapter en fonction de la tolérance hémodynamique ; (effet vasodilatateur et inotrope -)

ou

  • Nicardipine (Loxen®) : 1 mg IVD/3min jusqu’à obtention de la pression désirée puis relai IVSE à 2 mg/h à augmenter par palier de 1 mg/h toute les 15 min en fonction de la tolérance hémodynamique.

- En cas de choc, contrôler la PAS entre 80 et 100 mmHg.

  • Le Pantalon antichoc est posé de manière systématique, non gonflè. Son utilisation est difficile, bénéfique en cas de dissection abdominale mais délétère en cas de dissection thoracique.
Prise en charge préhospitalière

Surveillance

- Pression artérielle, fréquence cardiaque, scope, signes de choc
- Fréquence respiratoire, SpO2.
- Conscience, Glasgow, examens neurologiques rapprochés.

Critères de transport non médicalisé

- aucun

Critères d’admission en milieu chirurgical spécialisé

- dans tous les cas, toute suspicion de dissection aortique doit profiter d’une surveillance réanimatoire en milieu cardio-vasculaire chirurgical.

Stratégie d’orientation hospitalière

Références

- Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology. R. Erbel et coll. Eur Heart J, 2001 ; 22, issue 18
- Poussée hypertensive de l’adulte : élévation tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate et urgences hypertensives. Recommandations - AFSSAPS - Juin 2002
- Chirurgie des dissections aortiques ; Actualités de chirurgie vasculaire ; Kieffer, Fabiani, 2002.
- Coady, Rizzo, Hammond, J Thorac Cardiovasc Surg, 1997 ; 113 : 476-491.
- Hagan, Nienaber, Isselbacher ; IRAD ; JAMA 2000 ; 283 : 897-903.
- Vacheron A., Le Feuvre C., Di Matteo J., Cardiologie, 3ème édition Mars 1999,
Expansion Scientifique publications.
- Braunwald E., Heart disease : a textbook of cardiovascular medicine. 5ème édition 1997, Editions W.B. Saunders, Philadelphie.

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  •  cbcat33, Le 4 juin 2013 à 10:44

    Bonjour

    la dissection reste une hantise...et est pourvoyeuse e bien des erreurs devant un tableau incomplet...avec ECG évocateur d’un SCA !
    Y a t il dans la littérature des recommandation de Pec actualisées pour les dissections aortiques ?
    Bel article en tout cas !
    Cordialement
    CBC

     répondre
    •  Dr Michel NAHON, Le 6 juin 2013 à 14:00

      Bonjour,

      la HAS n’a pas publié de recommandations sur le traitement médical et initial des dissections de l’aorte.
      Nous restons vigilants et ne manquerons pas d’actualiser ce CODU.

      Cordialement

       répondre