Neutropénie fébrile post chimiothérapie

 1) Définitions et généralités :

– La neutropénie fébrile correspond à l’association

• d’une neutropénie (taux de leucocytes <1000/mm3 ou polynucléaires neutrophiles <500/mm3) avérée ou attendue dans les 48 prochaines heures,
• et d’une fièvre (température mesurée à 38°C à une heure d’intervalle ou une mesure au dessus de 38,3°C).

– Il faut rapprocher de cette définition tout syndrome septique survenant chez un patient en aplasie (cf. définition du tableau).

– Les scores pronostiques permettant de guider le traitement ambulatoire ou hospitalier des aplasies fébriles n’ont pas été validés aux urgences.

– L’évaluation du patient stable a pour objectif de décider de l’hospitalisation ou du retour au domicile. Cette décision doit impliquer le patient et l’onco-hématologue référent.

– Un traitement par facteurs de croissance initié avant l’aplasie fébrile doit être poursuivi. Sauf exception, il est inutile d’initier les facteurs de croissance alors que le patient présente une neutropénie fébrile.

– L’isolement protecteur doit être instauré dès les urgences. En cas de signes de sévérité, le soutien des fonctions vitales guidé par des objectifs est prépondérant. La protection du patient par le masque diffusant l’oxygène et les mesures-barrière simples pour les soignants sont suffisantes.

– Bilan paraclinique d’une neutropénie fébrile

• prélèvements microbiologiques systématiques (1 hémoculture à l’arrivée sur voie périphérique (aérobie-anaérobie) et 1 hémoculture différentielle sur milieu " isolator " si voie centrale, BU.
• prélèvements microbiologiques orientés par un point d’appel : coproculture avec recherche de Clostridium difficile, antigènes bactériens urinaires (légionelle, pneumocoque), ponctions liquides profonds
• NFS, ionogramme sanguin, urée, créatinine, transaminases gammaGT phosphatases alcalines bilirubine TP
• bilan pré-transfusionnel (selon besoin)
• lactate artériel (si sévérité clinique)
• Radiographie thoracique de face

– Schéma résumé de la prise en charge

 2) Tri IAO :

– niveau 1 (déchocage) en cas d’hypotension, de désaturation inférieure à 92% en AA, trouble de la conscience
– niveau 2 pour tous les autres patients suspects d’aplasie fébrile (masque protecteur pour le patient, installation en box le plus rapidement possible)

 3) Evaluation de la nécessité d’admission d’une neutropénie fébrile :

Rappel des signes de gravités de toutes infections :
– Ces critères ne sont pas spécifiques mais doivent être recherchés devant toute infection et très soigneusement chez le patient neutropénique
– Ils imposent une prise en charge spécifique plus interventionniste et plus rapide

Les éléments en rouge correspondent aux critères chez l’enfant.

Critères permettant de discuter un retour au domicile, en accord avec le patient et l’équipe d’onco-hématologie (MASCC) :
– Evaluer la nécessité d’hospitalisation d’une neutropénie fébrile sans élément de gravité est complexe
– Il faut déterminer le " risque " d’évolution défavorable
– Les critères d’évaluation recommandés sont ceux du MASCC ; un patient totalisant > 20 points peut être traité en ambulatoire ; un patient totalisant < 20 points doit être admis

- Autres critères de bon pronostic devant être pris en compte :

• Absence d’échec d’une antibiothérapie préalable de plus de 48 heures
• Absence de point d’appel clinique
• Absence de mucite sévère
• Absence d’infection par Pseudomonas ou bactérie multi-résistante
• Radiographie thoracique normale
• Absence d’infection sur cathéter
• Polynucléaires neutrophiles > 100/µL
• Neutropénie de moins de 7 jours
• Neutropénie de résolution prévisible dans les 10 jours
• Absence d’altération du bilan hépatique
• Absence d’altération de la fonction rénale (clearance > 60 ml/min)
• Absence d’isolement social
• Absence d’isolement géographique, possibilité de recours rapide à un centre de soins
• Compliance du patient
• Voie orale envisageable pour le traitement

 4) Prise en charge d’une neutropénie fébrile avec signes de sévérité :

- En présence de critères de sepsis grave (cf. CODU infection sévère et Schéma " Prise en charge des infections sévères ")

• prise en charge urgente et sans délai, basée sur des objectifs
• conditionnement du patient comprenant deux voies d’abord de gros calibre, une surveillance hémodynamique continue, une surveillance de la diurèse horaire
• bilan étiologique et de retentissement comprenant le dosage de lactate artériel
• oxygénothérapie pour une SpO2>95%
• expansion volémique (cristalloïdes par bolus de 500mL en 15 minutes maximum) pour une PA moyenne>65mmHg
• considérer la mise en route d’amines pressives si PA diastolique<40mmHg ou PA systolique<70mmHg (noradrénaline continu 1mg / h à titrer selon PA et clinique)
• antibiothérapie parentérale à large spectre en association, dans les plus brefs délais et avant la première heure

– Schéma de prise en charge des infections sévères

– En l’absence de point d’appel infectieux :

• Tazocilline 4 g 3 fois par jour
• Gentamycine 180 mg 1 fois par jour
  Ou en cas d’allergie à la pénicilline :
• Azactam + Vancomycine
• Discuter Vancomycine (1500 mg en continu) si point d’appel cutané, matériel implantable, signes de sévérité, colonisation connue à staphylocoque, mucite, antibiothérapie par quinolones de plus de 7 jours
• Tenir compte de toute colonisation connue pour initier l’antibiothérapie
• Antibiothérapie ciblée si point d’appel infectieux
• G-CSF : poursuivre à la même posologie si traitement initier avant l’épisode infectieux ; ne pas débuter si non instauré préalablement
• Appel précoce de l’équipe de réanimation
• Isolement protecteur du patient (masque facial pour le patient ; masque facial, casaque et gants pour les soignants)

 5) Prise en charge d’une neutropénie fébrile sans signes de sévérité :

- En l’absence de signe de sepsis grave :

• Conditionnement : installé en box seul,
• Isolement protecteur (masque facial pour le patient ; masque facial, casaque et gants pour les soignants)
• Bilan paraclinique étiologique et de retentissement
• Evaluation du besoin d’hospitalisation

- Si décision de traitement ambulatoire

• bithérapie antibiotique par voie orale :
  • Augmentin 1 g 3 fois par jour
  • + Ciflox 500 mg 2 fois par jour
  • à poursuivre 48 heures après la sortie d’aplasie
• consignes d’auto-surveillance avec mesure quotidienne de la température (pas de prise de température anale), nouvelle consultation si pas d’apyrexie à 48 heures, apparition de nouveaux signes notamment d’un point d’appel infectieux ou d’éléments de sévérité
• la décision est prise au terme d’une période d’évaluation en UHCD de 12h avec l’accord de l’onco-hématologue référent

- Si décision d’hospitalisation

• chambre seul, isolement protecteur
• monothérapie antibiotique parentérale :
  • Tazocilline 4 g 3 fois par jour
    • selon l’évolution (persistance de la fièvre, apparition de signes de sévérité), ce traitement pourra être modifié
    • il est recommandé de poursuivre le traitement antibiotique 48 heures après la sortie d’aplasie et s’il est apyrétique

 6) Bibliographie

– Kataïsk J et al. The MASCC index : a multinational scoring system for identifying low-risk FN in cancer patients. J Clin Oncol. 2000 ;18:3039-51
– Hugues WT et al. 2002, guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2002 Mar 15 ; 34(6) :730-751
– André S et al. Febrile neutropenia in French emergency departments : results of a prospective multicenter survey. Crit Care 2010 ;14:R68
– Aapro MS et al. 2010 update of EORTC guidelines for the use of G-CSF to reduce the risk of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adults with lymphoproliferative disorders and solid tumours. Eur J Cancer. 2011 ;47:8-32
– Legrand M et al. Survival in neutropenic patients with severe sepsis and septic shock. Crit care Med. 2012 ;40:43-49
– Drogna L et al. The need for aminoglycosides in combination with b-lactams for high risk febrile neutropenic patients with leukemia. Eur J Cancer. 2007 ;47:2756-2764