GENERALITES
– Les accidents hémorragiques liés aux AVK sont au premier rang des effets iatrogènes (13% (pharmacovigilance 1998)
- en France, les accidents hémorragiques provoqués par les AVK seraient à l’origine de 17139 hospitalisations par an
- une enquête répertoriant les hémorragies graves sous AVK dans 7 services d’urgence a retrouvé 198 événements en 2 mois dont 64 neuro-méningés
– Pour exemple, une situation thrombogène motivant l’utilisation d’AVK est la présence d’une valve de Starr :
- le risque de thrombose dans cette situation est de 0,3% à 1% par patient et par an
- antagoniser l’effet des anti-vitamine K est moins risqué que de faire perdurer le risque hémorragique, a fortiori lorsqu’il s’agit d’une hémorragie sous AVK
– Les médicaments AVK commercialisés en France sous forme orale (cp) sont :
- Acénocoumarol (Sintrom 4mg, Minisintrom 1mg)
- Fluindione (Previscan 20 mg)
- Warfarine (Coumadine 2 et 5 mg)
– Risque d’interactions médicamenteuse avec notamment :
- l’acide acétylsalicylique à faible dose par voie générale
- les AINS y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX 2 (sauf AINS pyrazolés) par voie générale
- le chloramphénicol par voie générale
- le diflunisal
- le fluoro-uracile (uniquement pour COUMADINE 10 mg et 2 mg)
- miconazole, fluconazole par voie générale ou en gel buccal
- millepertuis
- antibiotiques (FQ, imidazolés, macrolides, cyclines, cotrimoxazole, certaines céphalosporines, amoxicilline et augmentin)
– Si les AVK sont contre indiqués pendant la grossesse seul le previscan passe dans le lait maternelle et est donc contre indiqué durant l’allaitement
– Lors de l’instauration d’un traitement par AVK le 1er contrôle doit s’effectuer dans les 24-72h après la 1re prise pour dépister une hypersensibilité individuelle : un INR > 2 annonce un surdosage à l’équilibre et doit faire réduire la posologie. Le 2e contrôle s’effectue en fonction des résultats du premier INR, pour apprécier l’efficacité anticoagulante (selon les cas entre 3 à 6 j après la première prise)
– Les indications d’anti-coagulation par AVK avec les objectifs et la durée d’emploi sont disponibles ci-dessous :
| Indication | Durée | INR cible |
|---|---|---|
| TVP, EP | 3 à 6 mois | 2,5 |
| Prévention des emboles systémiques | - | - |
| Prothèse valvulaire tissulaire | 3 mois post-opératoire | 2-3 |
| Fibrillation auriculaire | Long cours | 2,5 |
| IDM compliqué, valvulopathie | Long cours | 2,5 |
| Prothèse valvulaire mécanique | Long cours | 2,5 à 3,5 |
– Le risque de saignements augmente avec l’intensité de l’anticoagulation
- l’incidence des saignements majeurs est approximativement doublée par point d’INR
– En cas d’omission, la dose oubliée peut-être prise dans un délai de 8h après l’heure habituelle d’administration. Passé ce délai, il est préférable de sauter cette prise et de prendre la suivante a l’heure habituelle. Le patient ne doit pas prendre de dose double
A SAVOIR
– L’action du PPSB est immédiate mais limitée dans le temps (6 heures)
– Le PPSB est exprimé en UI équivalent facteur IX
- La vitamine K ne doit pas être oubliée lors de l’administration de PPSB pour prendre le relais
– Ne pas oublier l’INR de 6-8 heures après l’administration de PPSB : relais entre PPSB et Vitamine K
– La biologie sert au contrôle mais ne doit jamais faire retarder les gestes nécessaire à l’hémostase en urgence
| Produit | Posologie | Administration | Délai d’action | Durée d’action |
|---|---|---|---|---|
| PPSB | 1 ml/kg 30U/kg | IVL 15 min | immédiat | 6heures |
| Vitamine K | 2,5 à 10 mg | po / IVL 1 heure | 6 heures | prolongée |
TRI IOA
– Présence d’hémorragie active ou de mauvaise tolérance hémodynamique, respiratoire ou neurologique -> Niveau 1
– Autres situations -> Niveau 2
CONDUITE A TENIR
| QUE FAIRE EN CAS DE SURDOSAGE EN AVK OU HEMORRAGIE NON GRAVE SOUS AVK |
|---|
| Dans tous les cas la cause du surdosage doit être recherchée et prise en compte dans l’adaptation éventuelle de la posologie et un contrôle de l’INR à 24h |
| En cas de ttt par AVK avec un INR cible entre 2 et 3 |
- 5 <
|
- 5 ≤ INR ≤ 9
|
- INR > 9
|
| En cas de ttt par AVK avec un INR cible ≥ 3 |
- INR < 5
|
- 5 ≤ INR < 9
|
- INR ≥ 9
|
| QUE FAIRE EN CAS D’HEMORRAGIE GRAVE SOUS AVK |
|---|
- Definition (au moins 1 des critères suivants)
|
| - Mesure de l’INR dès l’admission mais la mise en route du ttt ne doit pas attendre le résultat de l’INR |
- Restauration d’une hémostase nle (INR < 1,5)
|
- Contrôles biologiques
|
QUAND REPRENDRE L’ANTI-COAGULATION
– Les sociétés nord-américaines recommandent une reprise tardive des anticoagulants (entre la 6° semaine et le 6° mois) après l’accident hémorragique.
– La reprise ne doit se faire qu’après avoir réévalué la balance bénéfice / risque et jamais dans la précipitation des jours suivant l’accident.
– La situation où le risque de thrombose est maximal existe dans les MTE traitées depuis moins de 3 mois.
– En cas d’AVK pour problème cardiologique, réaliser à H24 une échographie cardiaque et discuter de la reprise d’une anticoagulation efficace en fonction des résultats.
– En post-opératoire, ne pas négliger la prophylaxie anti-thrombotique usuelle.
RÉFÉRENCES
– Crawley J, Bevan D, Wren D. Management of intracranial bleeding associated with anticoagulation : balancing the risk of further bleeding against thromboembolism from prosthetic heart valves. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 ;69:396-398.
– Kearon C, Hish J. Management of anticoagulation before and after elective surgery. N Engl J Med. 1997 ;336:1506-1511.
– Texte de l’AFFSAPS : antivitamine K afssaps.sante.fr/pdf/10/rcpavk.pdf (actualisation avril 2009)
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