Traitement anticoagulants : principes de prescription

 dimanche 24 février 2019  |  Février 2019  |  0 Commentaires
  Barbara Villoing

Traitement curatif

1. Messages importants

  Pas d’arrêt des anticoagulants chez les sujets porteurs d’une valve cardiaque mécanique
  Pas d’INJECTION INTRA-MUSCULAIRE SOUS ANTICOAGULANT
  Préférer HBPM pour la facilité d’utilisation
  Informer des risques hémorragiques
  Prévenir les interactions médicamenteuses notamment avec les AVK
  Relais IV/PO le plus rapidement possible sauf cancérologie

2. Physiologie/mode d’action

Figure 1 - Mode d’action des différents anticoagulants - D’après Recommandation des antithrombotiques COMEDIMS APHP 2016

3. Indications

  Traitement de la TVP/EP
  Prévention de l’AVC chez les patients ayant une FA non valvulaire
  Ischémie aigue artérielle
  IDM- Angor instable

4. Traitement anticoagulant IV/SC

Traitement par HNF

• Recommandé chez les insuffisants rénaux sévère (clairance<30ml/min), les patients instables ou chez les patients pouvant nécessiter un arrêt temporaire de l’anticoagulation
• Bolus de 100UI/kg puis 500UI kg/24h IVSE ou en 2 injections SC/jour
• Contrôle du TCA entre 4 et 6 heures après injection ou entre les 2 injections SC
=> Objectif TCA entre 2 et 3 fois le témoin ou Activité anti-Xa entre 0.3 et 0.7UI /ml

Traitement par HBPM

• Peut être administrée en une ou deux injections par jour selon l’héparine utilisée

• Si une injection par jour :
o Tinzaparine SC, Innohep®175 UI/kg/24h (TVP, EP)
o Nadroparine SC, Fraxodi®170 UI/kg/24h (TVP)

• Si deux injections par jour :
o Enoxaparine SC, Lovenox®100 UI/kg x2/24h (TVP ± EP)
o Daltéparine SC, Fragmine®100 UI/kg x2/24h (TVP)
o Nadroparine SC, Fraxiparine®85 UI/kg x2/24h (TVP)

• Contre-indiquées en cas IR sévère (clairance <30ml/min)

• Exception : SCA => injection 0.5mg/kg bolus IV

Traitement par fondaparinux (Arixtra®)

• Dose 7.5mg/jour en SC
• Si poids <50kg => 5mg/jour / Si poids>100kg => 10mg/j
• Contre indiqué en cas d’insuffisance rénale

5. Traitement anticoagulant PO

Traitement par AVK – Relais héparine/AVK

• Molécules

• Préférer une molécule moyenne ou longue durée d’action : commencer par une dose de 20 mg de Previscan® (1cp) ou de 5mg de Coumadine®.
• En une prise de préférence le soir à heure fixe
• Information du patient ++++ : risques hémorragiques, effets secondaires, interactions médicamenteuses
• A débuter en même temps que l’héparinothérapie si relais envisagé avec contrôle INR à 48-72 heures.
• INR cible entre 2 et 3 sauf valvulopathie (3-4,5)

Traitement par ADO
• Posologies/indications :

6. Surveillance

  Pour HNF : Surveillance des plaquettes recommandée
• 2 fois/semaine les trois premières semaines
• puis 1 fois/ semaine ensuite (1 fois/ mois chez la femme enceinte)

  Pour HBPM :
• Surveillance des plaquettes non préconisée en dehors d’un contexte postopératoire ou post-traumatique ou lors d’exposition préalable à l’HNF
• Pas de surveillance de routine de l’activité anti-Xa (sauf sujets âgés, poids extrêmes (anorexie, obésité), insuffisants rénaux modérés (30<Cl<60ml/min, sinon pas d’HBPM), femmes enceintes)

Traitement préventif

1. Messages importants

  Le mieux : Lovenox 400UI antiXa/0.4ml
  Les HBPM à dose préventive sont déconseillées en cas d’insuffisance rénale sévère seulement (clairance <30ml/min)
  Pas d’utilisation de NACO en prophylaxie médicale pour le moment

2. Traitement prophylactique EN MEDECINE

Figure 2 - Aide à la préscripton d’une thromboprophylaxie en fonction de l’évaluation du risque thrombo-embolique. D’après Recommandation des antithrombotiques COMEDIMS APHP 2016

Une seule injection en sous cutanée /jour (pas de surveillance antiXa)
  Enoxaparine, Lovenox® 4000UI/j (Pas de 2000 UI/j en thromboprophylaxie médicale)
  Daltéparine, Fragmine® 5000 UI/j
  Fondaparinux, Arixtra® 2,5mg/j ou si Clairance 20<Cl<50 1.5mg/j

HBPM déconseillée si clairance créatinine < 30mL/min (< 20mL/min pour Fondaparinux)
 > Calciparine 5000UI toutes les 12 heures

Si contre-indication au traitement anticoagulant (saignement actif, coagulopathie, thrombopénie…)
 > Contention élastique ou compression pneumatique intermittente

NB : Les HBPM et le fondaparinux sont préférés à l’HNF, compte tenu :
 d’une plus grande commodité d’emploi (1 injection par jour pour HBPM et fondaparinux, absence de surveillance plaquettaire et absence de sur-risque pour le fondaparinux),
 d’une réduction du risque hémorragique (HBPM),
 d’une réduction du risque de thrombopénie induite (sous HBPM et surtout sous fondaparinux),
 de l’absence de risque hémorragique sous fondaparinux comparé au placebo dans ce contexte médical.
La durée de prescription recommandée est de 7 à 14 jours.

3. Traitement prophylactique en CHIRURGIE

En ce qui nous concerne, il s’agit de :
  Fracture de l’extrémité distale du membre inférieur (tibia péroné, cheville et pied)
  Rupture du tendon d’Achille
  Plâtre sans appui
  Lésion importante ligamentaire du genou ou de la cheville, de la tubérosité tibiale antérieure

Une seule injection en sous cutanée /jour (pas de surveillance antiXa)
 > Enoxaparine, Lovenox® 4000UI/j

4. Surveillance

 HBPM : surveillance plaquettes 2 fois/sem. Pas de surveillance anti-Xa

Les situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique pendant toute la durée du traitement, que l’indication du traitement soit préventive ou curative :
 contexte chirurgical ou traumatique (immobilisation plâtrée …) actuel ou récent (dans les 3 mois),
 contexte non chirurgical / non traumatique chez des patients à risque :
• antécédents d’exposition à l’HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois, compte tenu du risque de TIH (risque de TIH>0.1%, voire>1%),
• comorbidité importante( cancer++), compte tenu de la gravité potentielle des TIH chez ces patients.

 > Surveillance plaquettaire

• avant traitement ou au plus tard 24 h après début traitement

• puis 2 fois par semaine pendant 1 mois

• puis 1 fois par semaine jusqu’à l’arrêt du traitement

Dans les autres cas, compte tenu de l’incidence des TIH plus faible (< 0,1 %), la surveillance de la numération plaquettaire peut être réduite à :

• une seule numération plaquettaire en début de traitement ou au plus tard dans les 24 heures après l’instauration du traitement
• une numération plaquettaire en cas de manifestation clinique évocatrice de TIH (tout nouvel épisode thrombo-embolique artériel et/ou veineux, toute lésion cutanée douloureuse au site d’injection)

Bibliographie

 ANSM recommandations 2009 : prévention et traitement de la maladie thromboembolique veineuse en medecine. http://ansm.sante.fr

 Rapport ANSM : Les anticoagulants en France en 2014 : état des lieux,
synthèse et surveillance.avril2014

 http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/ae4209ebc36d7164d4b7c876ddeaabab.pdf

 Heparine, derives hepariniques et antagonistes de la vitamine k maniement, surveillance biologique, gestion des complications-GEHT 2012

 Bon usage des antithrombotique- Comité des Médicaments de la COMEDIMS APHP . Septembre 2016

 Ansm.santé.fr : indications et posologies (usuelles et adaptées aux situations à risque) des anticoagulants oraux directs

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