Chers confrères, chers lecteurs,
Bienvenue sur la page de préparation de la newsletter de février 2007. Les articles présentés ont été sélectionnés par l’auteur et ne représentent pas l’exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.
Auteur :
– Dr Michel NAHON
– SAMU de PARIS
Cardiologie
Conférence de consensus : Prise en charge de l’infarctus du myocarde à la phase aigüe en dehors des services de cardiologie
– QUESTION 1 Quels sont les critères décisionnels pour la prescription d’une désobstruction coronaire pour un infarctus aigu (indépendamment de la technique) ?
– QUESTION 2 Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un syndrome coronarien aigu (SCA) ST+ ?
– QUESTION 3 Quelles sont les caractéristiques des filières de prise en charge d’un patient avec une douleur thoracique évoquant un infarctus aigu ?
– QUESTION 4 Quelles sont les situations particulières de prise en charge d’un infarctus aigu ?
– QUESTION 5 Quelle est la prise en charge des complications initiales ?
L’angioscanner multibarette sensible et spécifique pour identifier l’étiologie coronaire dans la douleur thoracique vue aux urgences. L’angioscanner multibarette (ASMB) est comparé ici au traditionnel test de stress, chronophage, honéreux et pas toujours concluant. Cette étude a enrôlé 197 patients vus aux urgences pour douleur thoracique, répartis en deux groupes : ASMB vs prise en charge classique (ECG, enzymes et épreuve de stress). Les patients avec ASMB normal et peu d’arguments en faveur d’une origine coronaire n’ont pas été admis. Les patients pour lesquels des sténoses de plus de 70% étaient objectivées ont bénéficié d’un cathétérisme cardiaque. En cas d’ASMB non réalisable ou non interprétable l’épreuve de test a été réalisée. Le diagnostic est réalisé en 5 fois moins de temps dans le groupe ASMB (3,4h vs 15h p < 0,01) avec un coût moisn élevé (1 586 USD vs 1872 p < 0,01). Il n’est pas constaté de différence significative lors de la réévaluation des patients à 6 mois. Quelques limites dans cette étude : l’ASMB ne donne pas d’information sur la fonction cardiaque, expose le patient à des radiations, les quels sont majorées en cas de séquence ASMB Nle suivi par une épreuve de stress positive avec angiographie à la clé...
En cas de SCA, les patients à faible risque bénéficient plus souvent d’une angioplastie coronaire (ATL) en comparaison des patients à haut risque ! L’ACC, l’AHA et l’ESC recommandent l’ATL chez les SCA à risque moyen ou élevé mais pas pour les patients à faible risque. L’analyse des datas du registre GRACE (14 pays, 25 000 patients, 73 hôpitaux, de 1999 à 2004) révèle que les patients à faible risque sont deux fois plus angioplastiés comparés aux autres groupes.
– Intervention in acute coronary syndromes : do patients undergo intervention on the basis of their risk characteristics ? The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Fox KA. et coll. Heart. 2007 Feb ;93(2):177-82
– Underuse of revascularisation in acute coronary syndromes. Neumann FJ. et coll. Heart. 2007 Feb ;93(2):147-8
Douleur
Le Ketofol peut être proposé dans le traitement de la douleur aux urgences. Le Ketofol, association de kétamine et de propofol (1/1 10 mg/mL) a été évalué chez 114 patients admis aux urgences d’un service d’urgence de Vancouver. Le recours à une thérapeutique antalgique adjuvante a été nécessaire chez seulement 4 patients. Le retentissement cardiovasculaire est modeste (discrète augmentation de la fréquence cardiaque et de la PA, sans aucun cas d’hypotension). Au doses utilisées (0,75 mL/kg), le temps de rémission de la douleur est de 5 à 45 min (médiane 15 min), obtenue en 20 min dans 80% des cas. 3 cas d’hypoxémie ont été observés avec un cas de ventilation au masque pendant 2 min, un seul patient a présenté un cas d’agitation réversible après administration de midazolam. Tous les patients sont sortis de l’hôpital sans complication. Différentes combinaison 30% ketamine /70% propofol peuvent être étudiées pour minimiser les effets psychodysleptique.
Infectieux
La vancomycine peut induire une thrombocytopénie immune. La neutropénie induite par la vancomycine a déja été documentée. Cette étude réalisée dans le Blood Research Institute (Milwaukee) a analysé pendant une période de 5 ans les sérums de patients suspects de thrombopénie induite par la vancomycine. 20% des prélèvements étaient positifs pour des Ig G ou Ig M anti plaquette. Des hémorragies sévères avec purpura pétéchial extensif ont été observés chez 10 patients. Des chutes du taux de plaquettes de 93% en moyenne ont été observés dans les 8 jours après instauration du traitement par vancomycine. Le taux de plaquette se normalise en 1 semaine après arrêt du traitement. Les tentatives de tranfusion plaquettaire, de corticothérapie, immunoglobulinothérapie, ont été infructueuses.
Neurologie
La réduction intensive et immédiate de la glycémie n’apporte pas de bénéfice dans l’AVC ischémique. Les résultats de l’étude clinique "UK Glucose Insulin in Stroke Trial" (GIST-UK) ont été présentés pendant l’American Stroke Association International Stroke Conference 2007 qui s’est tenue à San Francisco. Cette étude randomisée multicentrique - la première sur le sujet - a comparé le traitement "glucose - insuline - K+" (GIK) au traitement conventionnel de l’AVC ischémique. 933 AVC ont été enrôlés dans 21 centres au UK. Les patients avec une glycémie comprise entre 6 et 17 mmol/L ont été randomisés en deux groupes : Sérum salé isotonique ou GIK en perfusion continue pendant plus de 24 h. L’objectif de glycémie était compris entre 4 et 7 mmol/L. Le critère principal est la mortalité de toute cause à 90 j, le critère secondaire le degré d’invalidité et la mortalité liée à 90 jours. Les résultats ne montrent pas de différence significative ni sur le critère principal ni sur le critère secondaire ! La mortalité est de 30% dans le groupe GIK vs 27% dans le groupe NaCl. Le GIK a un effet modeste sur la glycémie et il est constaté une normalisation spontanée dans le groupe NaCl. De plus le GIK a un effet significatif sur la pression artérielle systolique et diastolique (chute de 9 mm/Hg en moyenne). L’effet hémodynamique est un résultat inattendu, et les auteurs considèrent que l’effet protecteur du GIK dans l’infarctus myocardique est probablement lié à l’effet hémodynamique...
Réanimation
Recommandations de l’American College of Critical Care Medicine (ACCM) pour l’assistance des patients et familles dans les services de réanimation (adulte et pédiatrique.) 43 recommandations sont proposées afin d’amléiorer les prises de décision, minimiser le stress des familles, accompagner des familles dans la période d’un décès, lors de soins palliatifs...
Toxicologie
L’intoxication au CO responsable d’une dysfonction VG temporaire. Cette étude réalisée en Turquie a enrôlé 20 patients intoxiqués au monoxyde de carbone. 6 patients avaient uen augmentation des marqueurs cardiaques à l’admission. 8 patients avaient une FEVG < 45%. Les auteurs considèrent que l’intoxication au CO est responsable d’une dysfonction systolique et d’une atteinte myocardique et d’une anomalie de la cinétique segmentaire indépendants de toute pathologie cardiaque ou coronarienne préexistante. Le degré de l’atteinte est corélée au taux d’HbCo et à la durée de l’intoxication. Le retentissement cardiologique est plus fréquents pour des taux d’HbCo > 30-40%. L’oxygène pur normobare continu pendant 24h a réversé la fonction cardiaque chez tous les patients sauf un (dysfonction VG persistante à J7).
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