Chers confrères, chers lecteurs,
Bienvenue sur la revue de presse de mai 2007. Les articles présentés ont été sélectionnés par l’auteur et ne représentent pas l’exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.
Auteur :
– Dr Michel NAHON
– SAMU de PARIS
Arrêt cardiaque
Pronostic péjoratif de l’ACR intra hospitalier. Dans cette étude rétrospective réalisée à Atlanta, 732 ACR intraH survenus entre 1995 et 2004 ont été étudiés. Seuls 6% (n=49) patients ont survécu jusqu’à leur sortie de l’hôpital. Les patients traités par béta-bloqueurs, inhibiteurs de l’enzyme de conversion et antiarythmiques avant la survenue de l’ACR sont identifiés comme ayant de plus grandes chances de survie. A l’inverse, l’âge avancé et les comorbidités réduisent la survie. La survie après la sortie de l’Hôpital est de 68% à un an et de seulement 41% à 3 ans. Il faut noter que la survie à 3 ans est de 77% dans le sous groupe des patients porteurs d’un défibrillateur implantable.
Cardiologie
En cas de premier infarctus myocardique (IDM), le taux de glycémie initial mesuré aux urgences est un facteur prédictif indépendant de mauvais pronostic. Cette étude rétrospective réalisée à Taiwan et Taipei a enrôlé 198 IDM chez lesquels le taux de glycémie (GLY) a été dosé dès l’arrivée aux urgences : 94 avaient un taux Nle (< 140 mg/dL), 53 un taux intermédiaire (140 à 200 mg/dL) et 51 un taux élevé (> 200 mg/dL). Au total 18% du groupe GLY Nle ont eu au moins une complication à un mois, vs 40% dans les 2 autres groupes. Les aOR à 1 mois sont de 3,87 dans le groupe "GLY intermédiaire" et de 5,16 dans le groupe "GLY élevée". La mortalité à un an est de 3% dans le groupe GLY NLe, 15% dans le groupe "intermédiaire" et de 18% dans le groupe "élevée".
Circonstanciel
Intérêt de l’entraînement électrosystolique externe (EESE) dans la bradycardie sévère de l’hypothermie profonde. Ce case report à propos de 2 cas d’hypothermie profonde a été réalisé à Minneapolis. Le premier patient âgé de 80 ans en hypothermie profonde avait une fréquence cardiaque à 30 sans pouls, accélérée à 40 par l’atropine. L’EESE a restauré une circulation efficace à 80/min. La normothermie a été obtenue dans les 9 heures suivant l’admission, le patient a passé 21 heures en USI, et est sorti dans un état satisfaisant à J+10. Le deuxième patient, une femme de 54 ans, hypotherme à 20,6°C a été entraînée à 70/min avec une PA obtenue à 115/72. Le réveil de la patiente a eu lieu à la 12e heure et sortira à J+3 sans séquelles. Il est difficile de tirer des régles sur 2 cas, mais l’EESE peut avoir sa place dans la réanimation de l’hypotherme profond associant bradycardie et hypotension.
Infectieux
Actualisation des recommandations pour le traitement de l’accès palustre aux USA. Cette revue systématique de la littérature réalisée sur MEDLINE a porté sur les articles publiés entre 1966 et 2006. Cinq question clés sont posées : Type de plasmodium, densité de parasitémie, taux de résistance dans le pays, présence de signes de paludisme grave, aptitude du patient à prendre un TTT oral. Le traitement de l’accès à Plasmodium falciparum est immédiat, l’hospitalisation n’est pas systématique bien que conseillée. La chloroquine reste le traitement de choix des plasmodium autre que falciparum, et des falciparum en dehors des zônes de résistances. Pour les falciparum contractés en zône de resistance, plusieurs solutions sont proposées : association atovaquone et proguanil ; quinine PO et tetracycline, doxycycline, ou clindamycin ; ou mefloquine. L’artemisinin n’est pas commercialisé aux USA c’est pourquoi la quinidine est utilisée pour les paludismes graves. L’exsanguino-tranfusion est égallement proposée dans les formes graves.
– Treatment of malaria in the United States : a systematic review. Griffith KS. et coll. JAMA. 2007 May 23 ;297(20):2264-77.
– http://www.cdc.gov/malaria
Neurologie-HIC
Echographie de la gaine du nerf optique (EGNO) dans la détection de l’Hyperpression intracrânienne (HIC) post traumatisme crânien (TC). Cette étude prospective observationnelle en simple aveugle, réalisée en Caroline du Nord a évalué l’ntérêt de l’EGNO (réalisée au travers de paupières fermées) le diamètre de la gaine du nerf optique, aux urgences, pour prédire une HIC secondaire à un TC. Un scanner cérébral était systématiquement réalisé (recherche d’engagement, oedeme, effacement). 59 TC ont ainsi été enrôlés. L’EGNO a une sensibilité de 100%. L’examen clinique seul n’a permi d’identifier que 2 patients atteint d’HIC (sensibilité de 25%). L’EGNO et l’examen clinique ont une spécificité similaires (resp. 63 et 75%). Le scanner cérébral (en dépistant une augmentation du daiamètre d’au moins 5 mm a une sensibilité de 84 % et une spécificité de 73%. Les auteurs concluent qu’un diamèttre inférieur à 5 mm permet d’écarter la présence d’HIC.
Actualisation 2007 des recommandations de l’American Heart Association (AHA) et de l’American Stroke Association (ASA) pourle diagnostic et le traitement de l’hémorragie cérébro-ménigée (HCM) non traumatique de l’adulte. Les HCM doivent être diagnostiquées au plus tôt (niveau IA). L’IRM ou le CT scanner sont les examens de choix (niveau I, A). La prise en charge doit être réalisée en milieu de soins intensifs (niveau I, B). La surélévation de la tête, l’analgésie-sédation sont les premières mesures simples à entreprendre. Le recours au mannitol et au sérum salé hypertonique, la dérivation ventriculaire externe, la curarisation et l’hyperventilation nécessitent en général le monitorage de la PIC et de la PAM pour un objectif de PPC supérieur à 70 mmHg (niveau IIa,B). Le maintient d’une glycémie normale, la normothermie, la mobilisation précoce des patients stables sont de niveau IIa, B. Le recours aux antiépileptiques est systématique en cas de crise (niveau I, B). Le traitement antiépileptique préventif en cas d’hématome lobaire réduit le risque de crises précoces (niveau IIb, C). Le recours au facteur VII recombinant dans les 3 à 4 premières heures est en cours d’évaluation. Ces recommandations traîtent également du traitement des HCM post thrombolyse ou post surdosage en anticoagulants et des approches chirurgicales...
La progestérone proposée dans le traumatisme crânien (TC) de gravité moyenne chez l’adulte. L’objectif de cette étude randomisée contre placebo est l’évaulation de la progestérone administrée à la dose de 0,71 mg/kg en une heure puis relayé pendant 11h à la dose de 0,5 mg/kg, suivi par 5 perfusions de 12 heures pour une période totale de traitement de 3 jours. Dans le groupe progestérone (n = 77), la PIC est restée stable vs s’élevant dans le groupe témoin (n = 23). La température centrale s’élève moins dans le groupe progestérone. La durée de coma est supérieure dans le groupe progestérone mais la mortalité à j+30 est inférieure (13% vs 30,4% ) en comparaison du groupe témoin. La réduction de mortalité associée à la progestérone est plus importante dans les sous groupes avec un score de glasgow plus bas. A j+30 les survivants d’un TC sévère sous placébo ont moins de séquelles comparés au groupe progestérone. A l’inverse, les séquelles sont moins fréquentes dans le groupe progestérone en cas de TC de gravité moyenne. Le taux de complications ne diffère pas de façon significative dans les deux groupes.
Pneumologie
Recommandations pour le diagnostic et le traitement de la pleurésie. La douleur pleurale a plusieurs étiologies, dont l’embolie pulmonaire (5 à 20% des douleurs pleurales vue aux urgences), la péricardite, la pneumopathie infectieuse, l’infarctus myocardique et le pneumothorax. Après élimination de ces diagnostics, la pleurésie peut être d’origine cardiaque (contusion myocardique, sd de dressler...), toxique (asbestose, amiodarone, methotrexate, bleomycine...), digestive (maladies inflammatoires), génétique , hémato-oncologique, infectieuse (virale, bactérienne ou parasitaire), inflammatoire (eosinophyles), rénale ou rhumatologique (lupique, rhumlatoide...). La pleurésie virale est la plus fréquente. Le cliché de thorax doit être systématiquement réalisé. Les AINS ont une place de choix dans le traitement de la douleur pleurale...
– Pleurisy. Kass SM. et coll. Am Fam Physician. 2007 May 1 ;75(9):1357-64.
– Full text GRATUIT sur http://www.aafp.org
Intérêt de codifier l’intervention des paramédics américains dans la détresse respiratoire aigüe. Près de 2 Million d’américains sont transportés par ambulance avec un tableau de détresse respiratoire. 18% de ces patients décèdent à l’hôpital. L’Ontario Prehospital Advanced Life Support (OPALS) Respiratory Distress Study a été réalisée dans 15 villes nord américaines et a enôlé 8 138 patients pris en charge en dehors de l’hôpital par des paramédics avant et après une formation (resp. phase 1 et phase 2). Pendant la phase 1 aucun patient n’a reçu d’advanced life support (ALS) vs 56,6% dans la phase 2. Dans la phase 2 avec ALS, 1,4% des patients ont été intubés, 15% ont reçu un traitement IV, d’autres ont reçu de la TNT subLinguale, des aérosols de salbutamol. Après introduction de l’ALS, la mortalité est passée de 14,3% à 12,4% (p = 0,01). D’autres études sont nécessaires pour définir les indications des gestes et des protocoles thérapeutiques.
Toxicologie
L’hydroxocobalamine (vit B12) par voie IV peut être proposée sans risque en cas de suspiscion d’intoxication au cyanure secondaire à une inhalation de fumée d’incendie. Cette étude réalisée par l’équipe de Lariboisière a enrôlé 69 patients suspects d’inhalation de fumées d’incendie associée à une intoxication au cyanure. Tous les patients ont reçu une injection IV d’hydroxocobalamine (5 g) sur les lieux de l’incendie, relayé en réanimation (dose max 15g). La pris en charge médicale a été réalisée dans les 10,4 min après l’alerte. 50 patients (72%) traités par vit B12 et hospitalisés en réanimation ont survécu, parmi lesquels 71% présentaient des troubles neurologiques et 13% un arrêt cardiocirculatoire lors de la prise en charge initiale. L’intoxication au cyanure a été confirmée sur undosage sérique chez 42/63 patients. 68% des patients avec une intoxication confirmée ont survécu après administration de vit B12, dont 50% des patients avec une dose léthale de cyanure. Aucun effet secondaire à l’utilisation de la vit B12 n’a été observé.
– Prospective study of hydroxocobalamin for acute cyanide poisoning in smoke inhalation. Borron SW. et coll. Ann Emerg Med. 2007 Jun ;49(6):794-801
– CODU Intoxication aux fumés d’incendie
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