Campus numérique de médecine d'urgence

dimanche 28 avril 2019, par Barbara Villoing, JP Natali

1) Messages importants

- Pathologie fréquente aux urgences (8 à 17 % des patients de plus de 65 ans et 40 % des patients institutionnalisés), mais sous diagnostiquée.

- Ne pas confondre confusion et démence.

- Rechercher et traiter un facteur déclenchant.

2) Tri IAO

* Tri 2 si fièvre, HD instable, agitation ou troubles de la vigilance

* Tri 3 si HD stable et patient calme

3) Présentation clinique

a) Diagnostic

- La confusion aiguë est définie comme un changement rapide du comportement d’un patient ou une inversion de son rythme nycthéméral.

- L’échelle de confusion assesment méthod est une aide diagnostique.

- On considère le diagnostic de confusion aiguë en présence des critères 1 et 2 + 3 ou 4 :
1 - Caractère aigu et fluctuant (rupture avec état antérieur)
2 - Inattention (distrait, difficultés à se concentrer….)
3 - Pensée désorganisée ou incohérente (propos peu clairs, coq à l’âne…)
4 - Troubles de la conscience : Down (coma, léthargie, obnubilation) ou Up (agitation)

b) Diagnostic différentiel

La présence d’une démence sous jacente est un facteur de risque de confusion aigue, mais ne pas confondre confusion/agitation aigue avec démence.

Les critères cliniques qui doivent faire orienter vers une confusion aigue sont :
-  l’épisode soit aigu,
-  des troubles fluctuants,
-  la présence d’une inattention,
-  la présence de troubles sensoriels à type d’hallucinations
-  une inversion du cycle de sommeil

c) Facteurs prédisposants

• Démographie (homme, âge > 65 ans)
• Statut cognitif (troubles cognitifs, dépression, antécédent de confusion)
• Statut fonctionnel (dépendance, chutes à répétitions…)
• Troubles sensoriels (auditifs ou visuels)
• Etat nutritif (déshydratation, malnutrition)
• Toxiques (traitements, alcool)
• Pathologies médicales (pathologie aiguë, insuffisance hépatique ou rénale, AVC, atteinte neurologique ou métabolique, traumatisme, immunosuppression…)

d) Facteurs déclenchants

La recherche d’un facteur déclenchant est primordiale ++.+

Tout épisode aigu chez un patient fragile peut être à l’origine d’une confusion :

• RAU, fécalome (bladder-scan disponible en UO)
• Cardiovasculaire (SCA, insuffisance cardiaque,…)
• Infectieux (urinaire, pneumo, cutané…)
• Neurologique (AVC, AIT, hémorragie méningée ou intra-cérébrale, méningite, encéphalite…)
• Métabolique (hypoxie, hypercapnie, anémie, déshydratation, dysnatrémie, hypo/hyperthermie, hypo/hyperglycémie, hypercalcémie, dysthyroidie, Insuffisance rénale aigue, insuffisance hépato cellulaire…)
• Traumatique
• Médicaments (hypnotiques sédatifs, morphiniques, anticholinergiques, poly-médication, fluoroquinolone…)
• Toxiques (alcool, CO…) et sevrage (BZD et OH)
• Environnemental (douleur, hospitalisation, cathéters, contention, stress…)

4) Prise en charge diagnostique

La prise en charge repose sur l’identification et le traitement du ou des facteurs déclenchants :

• Interrogatoire de l’entourage : recherche de prise de toxique, de sur ou sous dosage médicamenteux, d’une chute, d’un épisode fébrile, d’un contage, d’un changement de mode de vie récent, d’une modification récente d’un traitement habituel, vitesse d’installation de la confusion, état antérieur du patient

• Examen clinique complet : recherche d’un point d’appel douloureux, d’un signe de localisation neurologique, d’un point d’appel infectieux, d’un globe urinaire, d’un fécalome

• ECG à la recherche d’une cause coronarienne aigue

• Bilan biologique (anémie, sd inflammatoire, trouble ioniques, surdosage en anticoagulant le cas échéant) : NFS, Ionogramme sanguin, urée, créatinine, Glycémie, Calcémie, CRP, Bilan hépatique, Hémostase, INR, BU

• Bilan radiologique selon point d’appel : Thorax à la recherche d’un foyer pulmonaire, radiographie de bassin systématique si suspicion de chute récente (fracture du cadre obturateur)

• Scanner cérébral (systématique si chute récente avec traumatisme crânien ou surdosage en AVK concomitante de l’épisode de confusion

• Ponction lombaire si confusion fébrile en l’absence d’autre point d’appel infectieux

• Electro-encéphalogramme si suspicion de crise convulsive infra clinique (antécédent ou facteur de risque d’épilepsie, absence d’étiologie autre)

5) Prise en charge thérapeutique

* Le traitement initial repose sur le traitement du facteur déclenchant.

* Il est important de limiter tout autre facteur déclenchant ou facteur aggravant :
• Limiter le temps d’attente
• Favoriser passage en lit d’hospitalisation au calme et la présence d’un accompagnant > passage rapide en post box ou en UO
• Limiter les gestes invasifs ou douloureux (perfusions, sondes…)
• La contention physique doit rester exceptionnelle et doit toujours s’accompagner d’une contention chimique

* Le traitement médicamenteux est à but symptomatique et seulement en cas de nécessité absolue (mise en danger du patient, examen complémentaire nécessaire…).

* La voie orale est préférable, les doses doivent être adaptées à la fonction rénale du patient (diminuer doses de moitié ou quart par rapport à un adulte sain) :
• Anxiolytique si anxiété prédominante : Benzodiazépine à demi vie courte :
o Oxazepam 10 mg per os (Seresta) ½ à 1cp
o Alprazolam 0.25 mg per os (Xanax) ½ à 1cp
o Pas d’Hydroxyzine (Atarax)

• Antipsychotique si composante délirante prédominante :
o Halopéridol 0,5 mg à 1mg per os (5 à 10 gouttes de solution buvable) ou 1 à 2 mg en sous cutané (Haldol)
o Tiapride 50 mg per os (10 gouttes de solution buvable) si agressivité physique (Tiapridal)
Attention en cas de démence à corps de Léwy l’administration de neuroleptique peut aggraver les troubles et est donc contre indiquée.

La contention doit être exceptionnelle :
• en cas de d’auto ou d’hétéro agressivité importante avec échec des thérapeutiques initiales
• si impossibilité de prise en charge diagnostique et ou thérapeutique du fait de l’agitation (-> cf CODU agitation)

6) Orientation / Devenir

- Un passage rapide en chambre est à privilégier pour un environnement calme.

- La présence d’un accompagnant est à favoriser lorsque celui ci est bénéfique.

- Hospitalisation en UO pour recherche et traitement causal.

- Passage en médecine ou en gériatrie au décours.

- Sortie possible si résolution totale des symptômes et traitement causal.

7) Surveillance

Surveillance rapprochée en hospitalisation :
• Surveillance des constantes (PA,FC, FR, Température, GCS, SpO2, glycémie)
• Prévention du risque de fugue ou de chute
• Réévaluation régulière des contentions le cas échéant
• Prévention des complications : anticoagulation préventive si immobilisation, prévention du risque infectieux (voies d’abord périphériques, sondes…), apport hydrique per os ou IV suffisant

8) Bibliographie

  • Wong CL, Holroyd-Leduc J, Simel DL, Straus SE. Does This Patient Have Delirium ? : Value of Bedside Instruments. JAMA. 2010 Aug 18 ;304(7):779.
  • Witlox J, Eurelings LSM, de Jonghe JFM, Kalisvaart KJ, Eikelenboom P, van Gool WA. Delirium in Elderly Patients and the Risk of Postdischarge Mortality, Institutionalization, and Dementia : A Meta-analysis. JAMA. 2010 Jul 28 ;304(4):443.
  • - Wei LA, Fearing MA, Sternberg EJ, Inouye SK. The Confusion Assessment Method (CAM) : A Systematic Review of Current Usage. Journal of the American Geriatrics Society. 2008 May ;56(5):823.
  • - Inouye SK. Delirium in Older Persons. New England Journal of Medicine. 2006 Mar 16 ;354(11):1157–65.
  • - Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. The Lancet. 2014 Mar ;383(9920):911–22.
  • - Han JH, Zimmerman EE, Cutler N, Schnelle J, Morandi A, Dittus RS, et al. Delirium in Older Emergency Department Patients : Recognition, Risk Factors, and Psychomotor Subtypes. Academic emergency medicine ? : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine. 2009 Mar ;16(3):193.
  • - Gleason OC. Delirium. Am Fam Physician. 2003 Mar 1 ;67(5):1027–34.
    Cole MG. Delirium in Elderly Patients. The American Journal of Geriatric Psychiatry. 2004 Jan 1 ;12(1):7–21.
  • - Han JH, Shintani A, Eden S, Morandi A, Solberg LM, Schnelle J, et al. Delirium in the Emergency Department : An Independent Predictor of Death Within 6 Months. Annals of Emergency Medicine. 2010 Sep ;56(3):244–52.e1.

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