Crises Convulsives Fébriles (CCF) du nourrisson

 Introduction

– Les crises convulsives fébriles (CCF) du nourrisson sont banales et généralement bénignes.

– Elles se définissent comme une " affection du nourrisson et de l’enfant qui survient entre 3 mois et 5 ans associée à de la fièvre sans infection intra cérébrale apparente ".

– Elles concernent 2 à 7% de la population.

– Elles ne sont qu’un symptôme, certes impressionnant pour l’entourage, mais qui doit justifier la recherche d’une étiologie, car c’est cette dernière qu’il faudra traiter.

– Elles nécessitent donc d’une prise en charge hospitalière afin d’éliminer une méningite ou une encéphalite qui sont des urgences thérapeutiques.

– Dans la majorité des cas, le transport peut être effectué par les parents -> seule l’existence de complication motive un transfert médicalisé.

– L’urgence "vitale " pour le nourrisson n’est souvent qu’une urgence ressentie par les parents angoissés, parfois difficile à analyser et à maîtriser.

– Il faut savoir les rassurer et les informer sur la bénignité de la crise tant sur le plan vital qu’intellectuel.

 Les causes

Trois éléments interagissent :

–  Le cerveau en développement

–  Une prédisposition génétique (risque de récidive en cas d’antécédent familial : 25%)

–  La fièvre

 Diagnostic

La CCF est un diagnostic d’élimination

* Interrogatoire :
– Age
– Antécédents personnels (néonatals et traumatiques) et familiaux
– Recherche de facteurs favorisants ou d’autres causes associées (intoxication, aspirine, théophylline, CO)
– Prodromes
– Nature des manifestations anormales et leurs durées

* Les principaux signes cliniques

Chez l’enfant : les classiques mouvements tonico-cloniques ou cloniques purs

Chez le petit nourrisson des équivalents convulsifs tels que :
– Grande hypothonie avec perte de contact plus ou moins révulsion oculaire
– Mâchonnement
– Accès de cyanose ou de pâleurs
– Apnées

* La phrase post-critique est généralement bien décrite par les parents.

* L’enfant peut être cyanosé ou marbré.

* L’examen de l’enfant au domicile est en règle strictement normal au point de vue neurologique et peut ne retrouver que la fièvre ou son origine.

* Parfois l’enfant reste en phase post-critique mais toujours sans signe de localisation neurologique.

Ces éléments associés à une durée de convulsions de moins de 15 minutes et la non récidive sur le nycthémère définissent la crise simple.

* Evaluation de la tolérance :

– Respiratoire : fréquence, régularité, pauses, encombrement, SpO2.
Plus l’enfant est jeune, plus les apnées sont fréquentes.

– Hémodynamique : FC, PA, TRC, pouls périphériques.

– Neurologique : conscience, signes de localisation, périmètre crânien, fontanelle

 Eléments de gravité

La crise compliquée est définie par :

– La durée des crises de plus de 15 minutes
– La récidive ou la multiplicité des crises
– La présence des signes neurologiques unilatéraux ou multifocaux

 L’enfant de moins de 1 an

– Il peut présenter un déficit neurologique transitoire ou permanent et la fièvre ne peut apparaitre que dans un second temps.

– Il s’agit souvent d’enfant ayant des antécédents neurologique ou des troubles psychomoteurs antérieurs.

– Le risque de récurrence et surtout d’épilepsie ultérieure est très important.

– La PL est systématique.

– Il faut toujours déshabiller l’enfant afin de l’examiner de la tête au pied pour retrouver rien, une éruption qui peut expliquer la fièvre, ou des éléments faisant suspecter une complication comme le purpura.

 Les complications

– L’état de mal défini par une crise ou une succession de crises excèdent la demi-heure sans reprise de conscience, il peut laisser de graves séquelles.

– La déshydratation

– L’hypoglycémie

– Le purpura

 Diagnostic différentiel

– La CCF est un diagnostic d’élimination ++++

– L’interrogatoire doit être draconien afin d’éliminer d’autres pathologies.

– Bien que ce diagnostic soit le plus probable, on peut garder en mémoire qu’un nourrisson " enrhumé " peut convulser dans la salle de bain car le chauffe-eau est défectueux !

– On éliminera

* Les affections neuroméningées

* Le syndrome de Reye

* Les troubles hydro-électrolytiques

* Les spasmes du sanglot

* Les myoclonies

* Les syncopes et autres malaises

* Les intoxications

* Les traumatismes crâniens

* Les anoxies cérébrales : malaise grave du nourrisson ou " near miss ", noyades, asphyxie.

* Les trémulations, frissons et syncopes

 Conduite à tenir

– Crise simple ayant cédé spontanément (situation la plus fréquente), le seul traitement nécessaire est celui de la fièvre et de sa cause :

* Moyens physiques : déshabiller l’enfant, bain ou enveloppements humides et frais, faire boire.

* Moyens chimiques :
1. antipyrétiques à base de paracétamol de première intention en respectant la dose maximal de 60mg/kg/24h.

2. Les AINS type ibuprofène trouvent de plus en plus de contre-indications.
Il est donné à la posologie de 20 à 30mg/kg/24h et traditionnellement associé au paracétamol pour en majorer les effets mais peut aussi générer des complications.
Il reste contre-indiqué en cas de varicelle et de grippe ainsi que les autres AINS.

– Crise persistante lors de la prise en charge :

* Liberté des voies aériennes

* PLS

* Découvrir l’enfant et le surveiller

* Diazépam : 0,5mg/kg IV ou IR à renouveler après 5 minutes si persistance
– Associé à la fosphénytoine 15 à 20mg/kg EP vitesse 2mg/kg/min
Ou
– au phénobarbital 15mg/kg sur 30 minutes

* Les examens para cliniques ne sont que très rarement nécessaires car il s’agit d’un diagnostic clinique : l’EEG est non spécifique et le plus souvent normal.

* Il importe de trouver la cause de la fièvre.

* La prophylaxie sera faite par le Valproate de sodium ou Phénobarbital, mais jamais après une première crise qui reste unique dans plus de 50% des cas, seulement dans les crises compliquées.

 Les conseils des auteurs

– La fièvre chez un enfant épileptique abaisse le seuil épileptique et favorise les crises.

– Attention au Diazépam :
* il n’arrête pas forcément les crises,
* il peut provoquer une agitation paradoxale à distinguer des convulsions,
* il ne traite pas la cause s’il ne s’agit pas d’épilepsie,
* il donne une fausse sécurité d’où diminution de la surveillance,
* il donne des apnées et des chutes de tension,
* il modifie l’état de conscience et peut prolonger la phase post critique
* il modifie le tracé EEG s’il est réalisé rapidement.
Aussi certains préfèrent le Rivotril qui se donne au dixième de la dose de Valium

– Le traitement par fébrifuges est actuellement remis en question du fait de leurs effets secondaires.

– Une convulsion avec de la fièvre n’est pas forcément une CCF.

– Une CCF peut débuter de façon localisée et se généraliser secondairement.

– Ne jamais utiliser de glace pouvant provoquer des " brûlures " d’une part et une vasoconstriction des extrémités, une gêne au retour veineux et un refroidissement interne d’autre part.

– Attention aux thermomètres :
* le modèle frontal est à éliminer car trop imprécis,
* le modèle auriculaire, expose aux risques d’erreur en cas de mauvais positionnement, d’inadaptation entre la taille du conduit et l’embout, ou de bouchon de cérumen.

– L’information et l’éducation des parents est fondamentale et en particulier la conduite à venir en cas de fièvre.