I- Messages importants
– 1. La protection de tous les intervenants demeure une priorité pour protéger les soignants du risque infectieux lié au COVID-19 -> agent hautement contagieux +++
– 2. L’intubation nécessite une protection de l’opérateur par le port de charlotte, lunettes de protection, d’un masque FFP2, de gants et d’une blouse type bloc opératoire à usage unique ou à défaut blouse jetable + tablier jetable. Le tout sera jeté dans un sac DASRI (sac jaune).
– 3. Les principes de réglage du respirateur dès la phase pré hospitalière et /ou des urgences sont à connaitre.
– 4. L’objectif est de limiter la pression dans les voies aériennes -> P plateau maximale de 27 cmH20.
– 5. Pour y parvenir, la sédation profonde est primordiale.
– 6. Le recours à la curarisation ne doit pas être systématique.
II- Définitions - objectif
– 1. Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est défini par un œdème pulmonaire lésionnel secondaire à une atteinte structurelle de la membrane alvéolo-capillaire.
– 2. Le SDRA représente la forme la plus sévère de défaillance pulmonaire aiguë, consécutive à une altération de la perméabilité capillaire.
– 3. La ventilation du SDRA nécessite une prise en charge en réanimation obligatoire et spécifique, cependant dans le contexte de la pandémie COVID-19, compte tenu des délais d’accès aux services de réanimation, il est essentiel que les praticiens exerçant aux urgences et en pré hospitalier soient informés des réglages du respirateur
– 4. L’objectif est de limiter les lésions induites par la ventilation mécanique (VILI=ventilator induced lung injury) en respectant une pression inspiratoire maximale de 27cmH2O
III- Rappels essentiels
– 1. Calcul du poids idéal théorique (PIT) (formule très simplifiée pour la pratique pré hospitalière et les urgences uniquement) : PIT = taille (cm) – 100 [1]
– 2. Les réglages initiaux proposés sont :
En cas de ventilation en pression contrôlée
|
En cas de ventilation en volume contrôlée
|
– 3. La sédation est essentielle, l’objectif est un score de RAMSAY = 6 [3]
| 1 | Anxieux, agité |
| 2 | Coopérant, orienté et calme |
| 3 | Répondant aux ordres |
| 4 | Endormi, mais réponse nette à la stimulation |
| 5 | Endormi, réponse faible à la stimulation |
| 6 | Pas de réponse à la stimulation |
– 4. La mise en place d’un système d’aspiration clos pour les aspirations trachéales ultérieures sera mis en place autant que possible dès l’intubation
– 5. La curarisation après induction et intubation ne doit être envisagée qu’en cas d’impossibilité d’obtenir une pression de plateau inférieure à 27cmH20 malgré une sédation profonde (Ramsay=6).
- les 2 curares « d’entretien » les plus utilisés en France en pré hospitalier et aux urgences sont le tracrium® (1re dose 0,5 mg/kg IVD) ou le nimbex® (1re dose 0,15 mg/kg IVD).
- la curarisation impose le maintien systématique du rachis cervical dans l’axe par un collier cervical.
IV- Références
– [1] Recommandations SDRA de la SRLF 2019
– [2] Geriatric Nutritional Risk Index : a new index for evaluating at-risk elderly medical patients. Am J Clin Nutr. 2005 Oct ;82 (4) : 777-83 – PMID 16210706
– [3] Carrasco G.Instruments for monitoring intensive care unit sedation. Crit Care. 2000 ;4(4):217-25
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