Syndrome coronarien aigu sans surélévation du segment ST (SCA ST-)

 1) Définitions et généralités :

– La définition moderne du SCA correspond à la déstabilisation d’une plaque d’athérome dont le témoin est l’association d’une élévation de la troponine et d’au minimum un des éléments suivants : douleur thoracique caractéristique, modification ECG, anomalie à la coronarographie.
– Les exigences des recommandations suggèrent dorénavant l’utilisation de dosage hypersensible de la troponine pour guider le diagnostic (cf. CODU " Interprétation de la troponine hypersensible ").
– L’ECG doit être réalisé dans les 10 minutes de la prise en charge
– Le SCA ST- est la forme la plus fréquente du syndrome coronarien aigu.
– Il s’agit d’un groupe très hétérogène de patients, de pronostic très variable
– En dépit des progrès, la mortalité globale reste élevée, équivalente à celle du SCA ST + a 6 mois.
– L’évaluation précoce du risque de décès ou d’infarctus permet d’orienter la stratégie thérapeutique.
– Contrairement au SCA ST+, il n’y a pas d’indication de revascularisation immédiate sauf pour les SCA ST- à haut risque ( ou STEMI-like : instabilité électrique, rythmique, hémodynamique et angor réfrataire).

 2) Appel téléphonique

– Tout appel pour douleur thoracique non traumatique impose une évaluation médicale avec un ECG

 3) Tri IAO

– niveau 1 (déchocage) en cas d’hypotension, de désaturation inférieure à 95% en AA, trouble de la conscience, de très forte suspicion de nécrose en cours de constitution
– niveau 2 pour tous les autres patients

 4) Prise en charge en SAUV

– patient allongé au calme
– mise en place d’une VVP (sérum physiologique si pas de signe d’insuffisance cardiaque, Glucosé 5% si signes d’insuffisance cardiaque)
– O2 si hypoxémie
– traitement de la douleur selon EN
– ECG 18 dérivations
– Prélever : NFS, TP, TCA, ionogramme, créatinine (calcul de clairance selon Cockroft), troponine hypersensible
– Déterminer le traitement après évaluation du risque hémorragique et ischémique

 5) Calculateurs de risque

 6) Stratification des risques

 7) Rationnel

 8) Bibliographie

– Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events. Arch Intern Med. 2003 ;163:2345-53.
– Ryan JW, Peterson ED, Chen AY, et al. Optimal timing of intervention in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes : insights from the CRUSADE Registry. Circulation. 2005 ;112:3049-57.
– Wiviot SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007 ;357:2001-15.
– Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2011 ;32:2999-3054.
– Monatescot G, Bolognese L, Dudek D, et al. Pretratment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome . N Engl J Med. 2013 ;369:999-1010.