Titration par la morphine par l’IDE

 Objectifs

Atteindre rapidement un seuil analgésique pour soulager, par la morphine IV, les douleurs médicales, chirurgicales ou traumatiques aigues par excès de nociception.

 Préalable

– Avoir une prescription datée et signée.
– Après échec d’un antalgique de palier I ou II ou d’emblée si EN (ou EVA)≥6
– Patient :

• PAS > 100mmHg
• EN ou EVA ≥ 6 ou EVS ≥ 2
• FR > 10
• Patient vigile

– Information du patient

  Produits, Matériels :

– Pose d’une voie d’abord
– Pour la préparation de la seringue de morphine :

• Pompeuse
• Seringue de 10ml
• Compresses
• Antiseptique
• Ampoule de Morphine 10mg dans 1ml
• Pipette de sérum physiologique 0.9% 10ml

– Ampoule de Naloxone à disposition
– Echelles d’évaluation EN, EVA, EVS
– Masque à O2 haute concentration à disposition
– Source à O2 à disposition

 Titration

Installation du malade en box de consultation
– Evaluer la douleur du patient et la noter
– Prise de la TA, de la FR et s’assurer de la vigilance du patient avant toute injection
– Préparation de la seringue de morphine : ramener 1 amp de 10mg de morphine dans 10ml de sérum physiologique pour obtenir une concentration de 1mg/1ml.
– Injection de 2mg (si poids < 60kg) et 3mg (si poids > 60kg) de morphine IVD toutes les 5min jusqu’à obtention d’un EN ou EVA ≤ 3 en répétant au même rythme les évaluations EN, FR et vigilance.
– Pas de dose maximale mais si EN toujours > 3 après 20mg de morphine, appel médecin pour réévaluation.
– Surveillance clinique du patient au cours de la titration :

• Rester auprès du patient pendant toute la durée de la titration.
• Surveillance EN (EVA), FR et vigilance toutes les 5min à l’aide des échelles de sédation et respiratoire.

Signes de surdosage :

• FR < 10
• Score de sédation > 2

Conduite à tenir en cas de surdosage :

• Stimuler le malade
• Oxygène 15l/min au masque à haute concentration
• Avertir le médecin senior
• Préparer la seringue de Naloxone : Diluer 1 ampoule de 0.4mg dans 10ml de sérum physiologique =>Injecter sur prescription médicale 1ml toutes les 3min jusqu’à restauration d’une FR > 10

Après la titration de morphine :

• Patient allongé sur un brancard avec ridelles pendant au moins 1/2h (prévenir le risque de chute).
• Prescrire le traitement antalgique de relais
• Réévaluer la patient 30min après le dernier bolus de morphine (EN, Vigilance, FR, TA).
• Sortie du patient 1 heure après dernier bolus si hospitalisé dans un service et 2 heure après si retour à domicile.

– Contre indications :

• Refus du patient

  Références :

• Sédation et analgésie en structure d’urgence. Recommandations formalisées d’experts 2010 (SFAR/SFMU)
• Circulaire DGS/DH/DAS n°99-84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aigue par des équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé.
• Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004, articles R.4311.2 et R.4311.8, relatif à l’exercice de la profession d’infirmier ou d’infirmière