Traumatisme Crânien aux urgences

 1) Messages importants :

Classification de Masters :

Traumatisme cervical :

– Tout traumatisme crânien est associé à un traumatisme du rachis cervical jusqu’à preuve du contraire…
– Facteurs de risque de lésion cervicale associée :

• Troubles de la conscience (G<15)
• Déficit neurologique focal
• Intoxication associée
• Douleur du rachis cervical (douleur sur la ligne apophyses épineuses, contracture para-cervicale, attitude antalgique)

– Rechercher une atteinte vasculaire (dissection carotidienne)
– Rechercher une atteinte médullaire : score ASIA (American spinal injury association)

Score ASIA : cliquer sur ce lien

ACSOS (Facteurs d’agression cérébrale secondaire d’origine systémique) :

– Ils correspondent à des facteurs biologiques dont le déséquilibre aggrave le pronostic du traumatisé crânien. Il est donc nécessaire de les repérer et de les réguler.

Lésions traumatiques associées :

– Rechercher systématiquement d’autres lésions traumatologiques associées au traumatisme crânien. Penser à :

• fractures du massif facial (classification de Lefort) (cf Annexes)
• fracture du plancher de l’orbite (trouble de l’occulomotricité)
• fracture du rocher (otoliquorrhée, otorragie, paralysie faciale)
• fracture basilaire (hématomes péri-orbitaire et péri-auriculaire)

– Rechercher toute lésion sous-claviculaire possiblement associée : lésions thoraco-abdominales, lésions segmentaires des membres.

TC chez la personne âgée :

– Toujours rechercher la cause du traumatisme qui peut être médicale et nécessité une prise en charge immédiate.
– Rechercher systématiquement les ATCD et les traitements pris habituellement (AVK , antiaggrégants plaquettaires)

 2) Physiopathologie :

– Le traumatisme crânien peut entraîner des lésions anatomiques primaires (hémorragies méningée, intracérébrale, hématomes sous dural, extra-dural). Ces lésions initiales entraînent à leur tour des désordres métaboliques et hémodynamiques (HIC et ACSOS) qui sont responsables de lésions cérébrales secondaires et d’une ischémie cérébrale, aggravant les lésions primaires.

– On ne dispose pas de la valeur de la PIC en pré-hospitalier, ni au SAU.
Par contre, il faut connaître l’équation :

• PPC = PAM & PIC
• La PPC (Pression de perfusion cérébrale) doit être > 70 mmHg pour permettre une perfusion cérébrale suffisante. Cette dernière dépend de 2 paramètres sur lesquels, on a une possibilité d’action :
• La PIC (Pression intra-crânienne) augmente dans les situations d’hypoxie, hypercapnie, acidose, agitation, douleur, hyperthermie.
• La PAM (Pression artérielle moyenne) diminue dans les situations d’hypovolémie, de sédation excessive...

– Donc pour maintenir une PPC suffisante il faut maintenir une PAM > 90mmHg et maintenir une PIC basse. Ceci ne peut être possible qu’en maîtrisant les ACSOS.

 3) Appel téléphonique :

– Réponse par le Sénior.
– Conseils appel du 15 (SAMU) pour prise en charge médicalisée.

 4) Tri IAO :

Dans tous les cas penser à la mise en place d’un collier cervical si nécessaire et si non mis en place par les secours primaires et dextro systématique.
– Niveau 1 : TC Masters 3 : box de déchocage.
– Niveau 2 : TC Masters 2 : box.
– Niveau 3 : TC Master 1 : box.

 5) Prise en charge :

- Collier cervical rigide : retrait après accord du médecin. - Patient déshabillé +/- scopé. - Dextro. - Voie veineuse périphérique : Sérum physiologique 500 cc (pas de G5% ACSOS++). - O2 pour sat>95%. - VAT, si non à jour.	- Score de Glasgow, diamètre pupillaire, examen neurologique, penser ACSOS (Hypotension, hypertension, hyperthermie, hypoxémie, hyperglycémie). – Appel du réanimateur si G<8, état de mal convulsif, signes de choc, détresse respiratoire. – Questions : Origine du traumatisme ? (Attention aux causes médicales ++) Intoxication associée (alcool, drogues, CO…) ? ATCD, prise de traitement (anticoagulants) Hémophilie ? : appel du centre des hémophiles - Classification selon échelle de Masters (cf Annexes) - Eléments en faveurs d’un traumatisme du rachis cervical (Collier cervical rigide +++) : douleur sur la ligne des apophyses épineuses, contracture para-cervicale, attitude antalgique Pouls carotidiens Recherche d’une atteinte médullaire (score ASIA) - Recherche de lésions traumatiques associées : fractures du massif facial (classification de Lefort) (cf Annexes) fracture du plancher de l’orbite (trouble de l’occulomotricité) fracture du rocher (otoliquorrhée, otorragie, paralysie faciale) fracture basilaire (hématomes péri-orbitaire et péri-auriculaire) Recherche de lésions sous-claviculaires : lésions thoraco-abdominales, lésions segmentaires des membres. - Suturer toute plaie hémorragique. - Penser au VAT++.
- ECG	- Si personne agée ou traumatisme thoracique : recherche de troubles de la repolarisation (cause médicale, contusion myocardique ?)
- Prélèvements sanguins : NFS ionogramme sanguin, créatininémie, urémie, glycémie TP TCA +/- INR GDS dosage de toxique éventuel : alcoolémie, HbCO… - Bilan éventuel de lésions associées : troponine en cas de suspicion de contusion myocardique (clinique et/ou électrique) BHC, BU	- Demande bilan biologique (Recherche d’une déglobulisation, de troubles de l’hémostase). - Recherche des ACSOS : anémie (Ht<30%), hyperglycémie, hypoxémie (<60mmHg), hypocapnie (<35mmHg), hypercapnie (>45mmHg). - Recherche de lésions associées : Contusion myocardique (troponine), contusion hépatique (BHC), contusion rénale (BU : recherche de sang)
- TDM cérébral sans injection +/- massif facial +/- rachis cervical - BodyTDM si polytraumatisé - Plus d’indication à RX crâne	Console Radio :8249 – Pas de TDM pour Masters 1 – D’emblée pour TC 3 et le plus souvent pour les Masters 2 (à discuter au cas par cas pour les intoxiqués et pour les plus de 65 ans : Recherche d’un HSD, HED, hémorragie intra-cérébrale, hémorragie méningée (cf Image 3, 4 et 5). Recherche embarrure, fractures du crâne, lésions faciales, lésions du rachis cervical… - En cas d’anomalie Télétransmission des images en grande garde de neurochirurgie
- Bilan radiologique des lésions associées : RX rachis cervical (F+P+bouche ouverte) RX OPN RX thorax, gril costal Echographie abdominale, rénale RX bassin, membres	Bilan radiologique orienté en fonction des éventuelles lésions associées : Penser toujours au traumatisme du rachis cervical ++ (faire TDM rachis si TDM cérébral demandé)
- Surveillance scope en continu, PA toutes les 10mn +++ - Maîtrise des ACSOS : Si PAM<90mmHg : Remplissage par sérum physiologique +/- drogues vaso-actives Si T°>38°C : Perfalgan® : 1g toutes les 6 heures IV Si dextro>12 mmol/l : Pas de G5%, +/- protocole Insuline rapide en SC Si sat<95% : Oxygénothérapie Si anémie<8 g/dl (ou Ht<30%) : Transfusion de CG - Si agitation ou crise convulsive post-TC : Rivotril® Ampoules de 1mg/1ml : 1 à 2mg IV en 3mn. - Si Engagement cérébral : Mannitol® 20%. - Si hémorragie méningée (cf CODU).	Maîtrise des ACSOS ++ (tableau 3) : - Maintient d’une PAM>90mmHg : remplissage +/- drogues vaso-actives - Lutte contre hyperthermie : Antipyrétiques IV - Lutte contre hyperglycémie : pas de G5%, +/- protocole Insuline rapide - Maintient d’une sat>95% : Oxygénothérapie - Lutte contre anémie : Transfusion de CG si Hb<8 g/dl ou Ht<30% Si agitation ou crise convulsive post-TC : - Benzodiazépines IV : Rivotril® : 1 à 2mg IV en 3mn Si signes d’engagement cérébral, en vue d’un geste neurochirurgical : - Anti-oedémateux : Mannitol® 20% : 0,25 g/kg IVL en 20mn, à répéter toutes les 4 heures, si besoin, maximum 3 g/kg/24h Si hémorragie méningée (cf CODU) : - En cas de PAS>175 mmHg ou PAD>120 mmHg, seringue électrique de loxen 1 mg/h pour maintenir PAS=150 mmHg. ou PAM = 120mmHg

 6) Orientation à partir des Box :

– Passage en USR de tous les patients avec TC Masters 3 et de certains Masters 2 (polytrauma, convulsion, fracture basilaire, …) en attendant récupération du bilan, résultat du TDM cérébral et hospitalisation dans le service concerné.

– Passage en UO ou orientation à partir des box selon les cas pour le reste des patients.

 7) Orientation définitive :

– Admission en Réanimation : Tout TC associé à un choc, une détresse respiratoire, des troubles de la conscience nécessitant une IOT.

– Transfert en Neurochirurgie (grande garde de Neurochirurgie) :

• Tout TC Masters 3, après télétransmission des images du TDM cérébral et accord du neurochirurgien de garde
• Tout TC Masters 2 avec anomalies au TDM cérébral et avec un risque d’aggravation secondaire

– Transfert en Chirurgie maxillo-facial (hôpital Pitié-Salpétrière) :

• Tout TC Masters 2, stable, sans lésions cérébrales au TDM, mais avec lésion du massif facial.

– Admission aux urgences, en UO :

• Tout TC Masters 2, sans lésions cérébrales au TDM, avec un environnement médico-socio-culturel déficitaire, ne permettant pas de surveillance au domicile.

 7) Sortie :

- Tout TC Masters 2, sans lésion cérébrale au TDM au mieux après H+6h de surveillance avec un environnement médico-socio-culturel favorable, permettant une surveillance au domicile.

– Tout TC Masters 1 (sans indication à TDM cérébral)
La sortie se fera avec délivrance de la fiche de surveillance TC++ (existe en plusieurs langues). Si une suture a été réalisée, penser à l’ordonnance d’ablation des fils par une IDE, la fiche de surveillance des plaies suturées et le certificat de vaccination si VAT réalisée aux urgences.

 8) Bibliographie :

– Af Geijerstam JL, Oredsson S, Britton M. Medical outcome after immediate computed tomography or admission for observation in patients with mild head injury : randomised controlled trial. BMJ. 2006 ; 333 ;465-.
– ANAES, SFAR, SRLF : Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce. 1998.
– SFAR : Conférence d’experts. Prise en charge d’un blessé adulte présentant un traumatisme vertébro-basilaire. 2003.
– Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. New England J of Medicine. 2000 Jul 13 ;343(2):94-9.
– Stiell IG et al. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA. 2005 Sep 28 ;294(12):1511-8.

 9) Annexes :