Accès palustre au SAU

 MESSAGES IMPORTANTS

– Aucun moyen préventif n’assure à lui seul une protection totale. Même si une chimioprophylaxie adaptée a été bien prise, il est possible de développer un paludisme alors souvent atypique ou d’apparition tardive.
– Le paludisme doit être évoqué devant toute fièvre au retour d’une zone d’endémie même si la prophylaxie a été bien conduite et tout patient avec fièvre au retour d’un pays d’endémie palustre doit bénéficier d’un frottis sanguin et d’une goutte epaisse
– Environ 5 % des accès palustres à P. falciparum sont observés au delà des 2 mois suivant le retour
– La durée minimale d’incubation du P. falciparum est de 7 j
– Le moindre signe neurologique à l’exclusion d’une céphalée simple définit l’accès pernicieux et doit conduire à l’avis du réanimateur et à la prescription d’un ttt par Artesunate ou Quinine IV
– Il est important de repérer les populations fragiles :

• jeune enfant
• personne agée
• femme enceinte
• sujet splénectomisé
• immunodéprimé

– Zones de méfloquinorésistance : zones forestières de la Thaïlande frontalière du Cambodge, du Myanmar (Birmanie) et du Laos
– Zone de transmission du paludisme

– Antipaludiques naturels

• alcaloides du quinquina
  • quinine, quinidine, cinchonine, cinchonidine(Quinimax®, Quinoforme®, Surquina®, Quinine Lafran®, …)
• dérivés du qinghao (armoise) : Qinghaosu ou artémisinine, artéméther, artésunate (Paluther®, Coarsucam®, Riamet®, Coartem®, Eurartesim®â€¦)
  

  

 1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE

– Réponse par le senior ou l’interne
– Conseiller l’appel au 15 avant la venue au SAU s’il existe un signe neurologique des signes hémorragiques, une dyspnée ou des troubles hémodynamiques pour assurer un transport médicalisé

 2 - TRI IAO

– Devant toute fièvre au retour de voyage en dehors des constantes habituelles réalisation systématique :

• dextro
• SpO2
• BU
• ECG (mesure espace QT)

– Tri 1 ou 2 avec installation en box de déchoquage :

• patient présentant des trouble neurologiques, une désaturation en air ambiant ou une hypotension (TA systolique < 90mmHg et/ou TA diastolique < 60mmHg), des signes hémorragiques

– Tri 2 ou 3 avec installation en box

• patient conscient, sans trouble neurologique, sans hypotension artérielle (TA systolique > 90mHg et/ou TA diastolique > 60mmHg) avec saturation > 95% en air ambiant

 3 - BOX DE CONSULTATION :

Noter : – Glasgow, – pouls, – TA, – température, – FR, – saturation, – BU	Recherche de signes de gravité clinique nécessitant avis du réanimateur : – Temp > 40°C – Signes hémorragiques – Troubles de la conscience (Glasgow < 11), convulsions – Collapsus – Ictère – Dyspnée
Bilan biologique : – NFS Plaquettes, – iono, urée, créat, glycémie – TP, BHC – hémocultures, ECBU, coprocultures et examen parasito des selles si diarrhées (recherche de dg differentiel ou de coinfection (fièvre typhoïde) – frottis et goutte épaisse : Du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30 et le samedi de 9h à 13h envoyer le tube en parasitologie accompagné d’une feuille rose de prescription d’examens parasitologiques. Le reste du temps envoyer le tube en hématologie. S’il s’agit du samedi après-midi ou du dimanche, le tube et les lames sont relus le lundi en parasitologie Dans les autres cas les lames seront relus le lendemain.	Signes de gravité biologiques nécessitant avis du réanimateur : – Insuffisance rénale – Hypoglycémie – Acidose métabolique – Hyperlactatémie > 5 mmol/l – Baisse du TP – Parasitémie > 4 % – Anémie profonde < 7 g/dl – Bilirubine > 50 µmol/l – Hémoglobinurie
GDS lactates	Si dyspnée, anomalie radiologique, SaO2 < 95 %
ECG	Chercher QT long (attention à la quinine ++)
RP	OAP lésionnel, pneumonie associée

 4 - UNITE D’OBSERVATION

USR :

– Patients graves non admis immédiatement après le déchoc en réanimation faute de place débuter le traitement le plus précocement possible :

• Artésunate (Malacef®)
  • 2,4 mg/kg IVL à H0, H12, H24 puis toutes les 24 heures pendant 3 jours
  • un relais par voie orale peut-être envisagé après 3 doses minimum de Malacef®. Ce relais per os est obligatoire pour tout traitement comportant moins de 9 doses de Malacef®
  • les médicaments antipaludiques pouvant être utilisés pour ce relais sont de préférence des bithérapies comprenant un dérivé de l’artémisinine [artémether-luméfantrine (Riamet®, Coartem®), ou DHA-pipéraquine (Eurartésim)] et en cas de contre-indication à l’utilisation de la luméfantrine ou de la pipéraquine, l’atovaquone-proguanil (Malarone®) ou la méfloquine (Lariam®).

– En cas de délai d’approvisionnement en artésunate > 2 heures utiliser à défaut la quinine

• quinine (Quinimax®) : 3 perfusions par jour à 8h d’intervalle d’une durée de 4h
  • dose de charge à la 1^re perfusion 16 mg/kg sur 4 heures PSE puis quinine (Quinimax®) : 8mg/kg sur 4 heures PSE dans du G10 toutes les 8 heures (à débuter 4 heures après la fin de la première perfusion)
  • traitement pendant 7 jours
  • relais per os dès que celle ci est possible
  • insuffisance hépatique : diminuer la dose de moitié dès la deuxième perfusion

– Chez la femme enceinte présentant un accès palustre grave, l’utilisation de l’artésunate (Malacef®) est autorisée au deuxième et troisième trimestre. La quinine lui sera préférée au premier trimestre

– Surveillance

• parasitémie à J3
• ECG quotidien
• Glycémie
• Dosage de la quininémie (normal entre 10 et 15 mg/L) quotidienne le cas échéant

– Signes associés

• Coma : intubation
• Convulsion : Benzodiazépine

– En l’absence de signe de gravité mais en cas de vomissements : Quinine IV

• Quinine (Quinimax®) 8mg/kg sur 4 heures en IVSE dans du G5 toutes les 8 heures à débuter 4 heures après la fin de la perfusion précédente.
• Surveillance : ECG, glycémie, quininémie

UO : tous les autres patients

– Pas de signe de gravité = accès palustre simple

– Critère de prise en charge ambulatoire

• absence de vomissements
• parasitémie < 2%
• plaquettes > 50.000/mm3
• Hb > 10g/dL
• créatininémie < 150 μmol/L
• absence de terrain particulier (grossesse, splénectomisé, jeune enfant, personne âgée, immunodéprimé)
• bonne observance
• résidence à proximité d’une établissement hospitalier

– Modalité de prise en charge ambulatoire :

• prendre le numéro de téléphone du patient
• vérifier de visu la première prise médicamenteuse
• garder le patient au minimum deux heures après la première prise afin de vérifier l’absence de survenu de vomissements

– Traitement

• Artémisinine (Riamet®) 4 cps en une prise au cours d’un repas comportant des aliments gras à H0, H8, H24, H36, H48, H60
  • première prise aux Urgences
  • on donne les 20 autres comprimés au patient
  • contre-indications : arythmie, hypokaliémie, hypomagnésémie

• Atovaquone-proguanil (Malarone®) 250/100mg
  • adulte et enfant de plus de 40 kg de poids corporel (environ 12 ans d’âge) : 4 comprimés en une prise unique par jour au cours d’un repas avec boisson lactée pendant 3 jours consécutifs, à 24 heures d’intervalle
  • sujets de 11 à 40 kg de poids corporel :
  • de 31 à 40 kg : 3 comprimés en une prise unique par jour pendant 3 jours consécutifs, à 24 heures d’intervalle.
  • de 21 à 30 kg : 2 comprimés en une prise unique par jour pendant 3 jours consécutifs, à 24 heures d’intervalle.
  • de 11 à 20 kg : 1 comprimé par jour pendant 3 jours consécutifs, à 24 heures d’intervalle

• autre possibilité si ce médicament est disponible : dihydroartémisinine-pipéraquine (Eurartésim®) :
  • 3 cps (adulte) à H0 & H24 & H48 (9 cps au total) à jeun
  • première prise aux Urgences
  • on donne les 6 autres comprimes au patient
  • contre-indications (grossesse, arythmie, hypokaliémie, QT long congénital)

–  En cas de grossesse  : La Malarone® et le Lariam® ne sont pas indiqués. En revanche la quinine (orale ou IV) et le Riamet® ??? peuvent être administrés. En raison du déficit immunitaire propre à la femme enceinte et des risques pour l’enfant, il paraît raisonnable d’hospitaliser les femmes enceintes, même en cas d’accès simple et de traiter par quinine en cas de paludisme à P. falciparum

–  Alternatives thérapeutiques :

• en cas d’hypersensibilité connue à la Malarone® et à l’Artéméther® le recours au Lariam® pourra être exceptionnellement proposée selon le protocole habituel soit 25 mg/kg espacé en 3 prises de 8 h (exemple pour une personne de 60 kg : 3 cp à 250 mg puis 8h plus tard 2 cp à 250 mg puis 8 h plus tard 1 cp a 250 mg). Il est alors utile de surveiller le patient en UO 2 h après la première prise de Lariam® afin de guetter les troubles neurologiques ou psychiques possibles après la prise de Lariam® et de s’assurer de la bonne tolérance digestive.
• en cas de CI à la Malarone®, à l’Artéméther® et au Lariam® (= prise de B-bloquants, atcd de convulsions ou de troubles psy) il est possible d’utiliser la quinine per os : Quinine Lafran® cp à 250 et 500 mg à la dose de 8 mg/kg/j toutes les 8 h pendant 7 j.
• En présence d’une identification formelle d’une autre souche que P. falciparum , un ttt par chloroquine sera proposé : Nivaquine® 6 cp (600 mg) en 1 prise puis 3 cp 6h, 24h et 48h plus tard. Une seule exception à l’utilisation de la Nivaquine concerne le cas particulier de souches de P vivax en provenance de Papouasie-Nouvelle Guinée et Irian Jaya Indonésie

 5 - AUTRES UNITES D’HOSPITALISATION

Réanimation

– Tout patient ayant des caractères de gravité biologiques ou cliniques et/ou évolution défavorable sous traitement

Médecine interne ou infectieux

– Paludisme sans caractère de gravité clinique ou biologique avec intolérance alimentaire ou facteurs compromettant la bonne observance du ttt ou ayant des facteurs de risque associés (grossesse, personne vivant seule, splénectomie, ..)

 6 - SORTIE

– Tout accès palustre sans critère de gravité clinique ou biologique sans intolérance alimentaire en l’absence de facteur de risque associé et après 2 h de surveillance en cas d’utilisation du Lariam®
– Les patients doivent être adresses au bout de quelques jours a la consultation de parasitologie (01 58 41 22 51) ou a défaut à leur médecin traitant

– Suivi

• RDV obligatoire à J3, J7, J28
• Courrier au médecin

 7 - BIBLIOGRAPHIE

– http://www.map.ox.ac.uk/browse-resources/?topic=entomological-innoculation-rate&subtopic=
– Saissy JM. Paludisme grave d’importation. In SFAR : conférence d’actualisation 2007. Elsevier Ed. Paris 2007 : 259-269
– Recommandations de l’OMS de 2006, révisées en 2010
– Conférence de Consensus nationale sur " la prise en charge et prévention du paludisme d’importation à Plasmodium falciparum " révisée en 2007
– Place de l’artésunate injectable dans le traitement du paludisme grave de l’adulte et de l’enfant. Rapport du Haut Conseil de la Santé publique. 1^er Février 2013