Prise en charge des AES sang et sexuel. Base du traitement antiretroviral

 1) Points importants

– Les accidents d’exposition au sang et sexuelle (AES) concernent :

• accidents d’exposition au sang, à un liquide biologique ou contaminé par le sang survenant le plus souvent chez les professionnels de santé
• accidents d’exposition sexuelle
• accidents d’exposition survenant chez les usagers de drogues, par partage de matériel d’injection

– Ces accidents exposent au risque infectieux de VIH, HVC et VHB et, dans le cadre d’exposition sexuelle, aux IST. Dans le cas de piqûre avec des aiguilles anciennes traînant sur le sol ou souillées, possibilité de tétanos et d’infection par les germes banaux

– Penser au risque de grossesse chez les patientes consultant pour AES et a préconiser l’emploi du préservatif tant que l’absence de séroconversion n’est pas établie

– La mise en évidence d’un test VIH négatif chez le partenaire n’exclut pas le risque de transmission en cas d’exposition dans les mois précédents (phase de séroconversion)

– La prise en charge diffère selon les deux sites

• lieu de la première consultation (J0)
  • site Cochin : en semaine une consultation dédiée ou les prélèvements sanguins seront réalisés d’emblée est organisée. Une orientation directe vers Tarnier pour les AES sexuel (8h45-11h et 13h-15h) ou vers la polyclinique de Cochin pour les AES sang (9h-17h) dès l’IAO doit être proposée en prévenant le sénior disponible (Box 2 le plus souvent). Le patient est pris en charge aux urgences en dehors de ces créneaux horaires ou en cas de fermeture des autre lieux de consultation
  • site HTD quelque soit le moment de la semaine ou du WE la prise en charge des patients se fait aux urgences
• tous les patients doivent reconsulter dans les 72h si possible avec le partenaire en cas d’AES sexe (J3)
  • dans les endroits dédiés pour Cochin (polyclinique ou Tarnier)
  • aux urgences à l’HTD

 TRI IAO :

– Tout patient consultant pour AES doit être trié par l’IAO en 2 si l’AES remonte à moins de 48 h

 2) Prise en charge du risque de transmission du VIH au cours des expositions sanguines :

– Risque de transmission du VIH estimé à 0.32% (en comparaison risques transmission du VHC : 1.8% et du VHB : 30% !!)

– Facteurs augmentant le risque de transmission :

• profondeur de la blessure
• calibre de l’aiguille
• présence de sang frais dans l’aiguille
• les facteurs dits " protecteurs " :
  • port de gants
  • charge virale indétectable chez le patient source

– dans tous les cas effectuer un nettoyage de la plaie

• après piqûre ou blessure cutanée
  • ne pas faire saigner
  • nettoyer immédiatement la plaie à l’eau courante et au savon, rincer abondamment
  • antisepsie par soluté de Dakin ou alcool à 70° ou javel 9° ou Bétadine dermique (temps de contact > 5 minutes)
• après projection sur les muqueuses, rincer abondamment de préférence au sérum physiologique ou sinon à l’eau au moins 5 minutes

– S’enquerir du statut sérologique du patient source : sérologie VIH (si positive : charge virale), sérologie VHC (si positive : ARN VHC), AgHBs si victime non immunisée

 Evaluation du risque de transmission du VIH au cours des expositions professionnelles

*On considère le groupe à prévalence élevée :
personne source ayant des facteurs de risques de transmission sexuelle du VIH
originaire de région à prévalence du VIH > 1%
usagers de drogues injectables

 Evaluation du risque de transmission du VIH au cours des expositions chez les usagers de drogue

– Dans le cas de piqûre avec des aiguilles anciennes traînant sur le sol ou souillées, prévenir les risques d’infection par les germes banaux et vérifier la vaccination antitétanique

 3) Prise en charge du risque VIH au cours des expositions sexuelles :

– Le risque de transmission du VHC estimé à 1,8 % est en augmentation chez les homosexuels
– Le risque de transmission sexuelle du VHB chez les personnes non vaccinées est élevé estimé entre 30 et 40 %
– Autres infection sexuellement transmissibles

• Risque de transmission lors de l’exposition sexuelle : syphilis, gonocoque, chlamydia
• Pas de preuve d’efficacité de traitement antibioprophylactique

– Contraception ++

• proposer systématiquement une contraception d’urgence (au plus tard dans les 72h) chez une femme en âge de procréer ayant un accident d’exposition sexuelle et sans moyen contraceptif (effet inducteur des IP/IN s’exerce qu’au bout de quelques jours donc il n’y a pas d’indication à augmenter les doses de progestatif)
• si TPE instaure, risque d’interaction ARV & contraception hormonale : contraception mécanique par préservatif (doublement) recommandée

– Le risque de transmission du VIH varie en fonction de type de rapport sexuel :

(le risque au décours d’un rapport anal réceptif est ainsi estimé 40 fois plus élevé que pour une fellation)

– Facteurs augmentant le risque de transmission :

• ejaculation du partenaire infecté
• charge virale élevée chez la personne source infectée
• présence de sang du sujet source lors du rapport
• présence de lésions génitales ulcérées
• agression sexuelle
• rapport sexuel violent

– Facteurs dits protecteurs :

• la notion de charge virale indétectable (*CV indétectable <50 copies/ml) du partenaire VIH source obtenue grâce au ttt antirétroviral (ARV) bien conduit au moment du rapport sexuel n’est difficile à obtenir en pratique. Correspond à un patient source avec CV indétectable sur plusieurs mois confirmée sur prélèvement effectué dans les 24-48h suivant le rapport
• pour info : circoncision chez l’homme insertif

 Evaluation du risque au cours des expositions sexuelles :

* CV indétectable <50 copies/ml
* On considère le groupe à prévalence élevée :

• personne source ayant des partenaires sexuels multiples
• originaire de région à prévalence du VIH > 1%
• usagers de drogues injectables
• facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée :
  • viol
  • ulcération génitale
  • IST associée
  • saignement

 4) Règles de prescription du traitement prophylactique (ttt post exposition ou TPE :

 Molécules disponibles :

– Inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI)

• Emtricitabine EMITRIVA
• Lamivudine EPIVIR
• Didanosine VIDEX
• Tenofovir VIREAD
• Stavudine ZERIT
• Abacavir ZIAGEN

– Inhibiteurs non nucléotidiques de la transcriptase inverse (INNTI)

• Rilpivirine EDURANT
• Etravirine INTELLENCE®
• Efavirenz SUSTIVA®
• Nevirapine VIRAMUNE®

– Inhibiteurs de la protéase (IP)

• Tipranavir APTIVUS®
• Indinavir CRIXIVAN®
• Saquinavir INVIRASE®
• Lopinavir + Ritonavir KALETRA®
• Darunavir PREZISTA®
• Atanazavir REYATAZ®
• Fosamprenavir TELZIR®

– Inhibiteurs de l’integrase (IT)

• Dolutegravir
• Raltegravir ISENTRESSE®

– Booster

• Ritonavir NORVIR®

– Association

• Efavirenz (INNTI) + emtricitabine (INTI) + tenofovir (INTI) = ATRIPLA®
• Emtricitabine ( INTI) + rilpivirine (INNTI) + tenofovir (INTI) = EVIPLERA®
• Lamivudine (INTI) + zidovudine = COMBIVIR®
• Abacavir (INTI) + lamivudine (INTI) = KIVEXA®
• Emtricitabine (INTI) + tenofovir (INTI) = TRUVADA®
• Tenofovir (INTI) + emtricitabine (INTI) + elvitegravir (IN) + cobisistat (inhibiteur de CYP3A) = STRIBILDV®

 Principale toxicité de chaque classe des ARV

– INNTI

• risque tératogène
• hepatotoxicite (molécules de 1^er génération)
• Efavirenz : troubles neuro-psychiatriques
• Rilpivirine : interaction avec les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

– INTI

• Toxicité mitochondriale (lipodystrophie, stéatose hépatique) : molécules de 1^er génération
• Tenofovir : Nephrotoxicite (tubulopathie proximale, syndrome de Fanconi)
• Abacavir : risque d’hypersensibilité typage HLA B5701 obligatoire !
• Didanosine : neuropathie périphérique, pancréatite
• Zidovudine : hematotoxicite, myopathie
• Stavudine : ne plus utiliser
• Didanosine et zidovudine : a remplacer

– IP

• troubles métaboliques : dyslipidémie, hyperglycémie, lipodystrophie, troubles digestifs
• hepatotoxicite
• interactions médicamenteuses +++ (CYP 3A4 ou UGTA1) notamment avec la contraception orale
• risque thrombo-embolique (Atazanavir) : attention à l’association avec contraception oestro-progestative !
• Atazanavir :
  • hyperbilirubinémie non conjuguée
  • lithiase rénale
  • Interactions avec les IPP
  • Allongement de l’espace PR
• Darunavir/ Fosamprénavir : rash cutané
• Kaletra : allongement QT, douleurs abdominales
• Tipranavir : risque hémorragique chez un hémophile
• Saquinavir : allongement de QT

– IN

• Dolutegravir : élévation de la créatinémie sans altération de DFG (si < 35 µmol/l)

 Choix de molécules :

– Le schéma classique comporte : 2 INTI + IP/ IN :

• INTI :
  • TRUVADA® (Emtricitabine + Tenofovir)
  • 2^e intention : COMBIVIR® (Lamivudine + Zidovudine) en cas d’insuffisance rénale
• 3^e agent :
  • IP : PREZISTA® (Darunavir) (rash cutané) ou KALETRA® (diarrhees) ou REYATAZ ® (ictere)
  • IN : ISENTRESS® (couteux)
• la trithérapie est associée au Norvir® (ritonavir) qui est un booster de l’inhibiteur de la protease du VIH

– Le schéma retenu en janvier 2015 pour Cochin Hotel Dieu est le suivant :

– Prise de traitement la plus précoce possible :

• idéalement dans les 4 premières heures qui suivent l’exposition
• au plus tard jusqu’à 48h après l’exposition (inutile au-delà)
  – TPE est prescrit pour une durée initiale de 48h à 96h à l’issue desquelles le patient est revu par le médecin référent avec le résultat du bilan prescrit :
• décision de poursuivre le traitement pour 28 jours en fonction de résultat de sérologie VIH du patient et si disponible de la sérologie VIH (avec évaluation du risque dans mes 4 mois précédents si VIH négatif) du patient source, de la réévaluation de risque, et de la tolérance
• en cas d’oubli d’une prise : prendre les cp oubliés aussitôt que possible, puis prendre la prise suivante à l’horaire habituel (respecter un intervalle minimum de 12h entre les 2 prises)
• en cas de vomissements : reprendre une prise uniquement si le vomissement a eu lieu dans la ½ heure qui a suivi la prise des médicaments

– Le ttt est généralement bien toléré. On peut noter néanmoins comme principaux effets secondaires :

• troubles digestifs
• céphalées, éruption cutanée
• augmentation de la créatinémie
• interaction avec la contraception hormonale : une contraception mécanique par préservatif est donc doublement recommandée

– Contre-indications :

• allergie au Truvada®, Prezista® ou Norvir®
• insuffisance hépatique
• insuffisance rénale sévère
• association médicamenteuse : amiodarone, alfuzoline, rifampicine, simvastatine, clozapine, quétiapine (Xeroquel®), pimozide (Orap®), millepertuis, dérivés de l’ergot de seigle, ticagrelor (Brilique®), clorazepate (Tranxène®), diazepam (Valium®), sildenafil (Revatio®)

– Situations particulières :

• 2^e AES en cours du mois de tt par TPE : pas de prolongation de la durée de ttt
• sujet source infecté sous trithérapie
  • nécessité d’adaptation du TPE au cas par cas avec recours au médecin spécialiste :
    • on peut prescrire le traitement de sujet source si celui-ci est en succès thérapeutique excepté ABACAVIR et NEVARIPINE (effets indésirables)
    • si la charge virale de sujet source est détectable : faire les tests génotypiques de résistance

 5) Prise en charge du risque des hépatites au cours des AES :

 VHC :

– Le traitement préventif n’est pas indiqué
– En cas d’accident du travail : le suivi sera effectué si le patient source est infecté par le VHC et virémique (PCR +) ou de statut sérologique VHC inconnu
– En cas d’exposition sexuelle : il n’est pas recommandé de faire un suivi VHC sauf en cas de rapport sanglant ou traumatique

 VHB :

– L’association de vaccin + Ig a une meilleure efficacité que le vaccin seul
– Vaccination

• débutée dans les 72h suivant l’exposition, éventuellement jusqu’à J7
• schéma vaccinal : injection intra-musculaire a J0, M1 et M6

– Immunoglobulines (Ig) = séroconversion

• doivent être administrées dans les 72h suivant l’exposition
• IM, a la posologie de 500 UI
• délivrance uniquement hospitalière
• rend la détection des Ac antiHbS faiblement positive

– La plupart des TPE comporte une association de tenofovir et emtricitabine = Truvada®), molécules activent sur le VHB MAIS traitement préventif partiel, ne remplace en aucun cas la vaccination

– Modalités pratiques (cf. tableau)

• exposition professionnelle
  • lors de l’exposition professionnelle, il n’y a généralement pas d’indication au traitement préventif car la vaccination est obligatoire pour les professionnels de santé (sous condition que la personne est répondeuse a la vaccination c.-à-d. disposer des Ac anti-HBs > 10 UI/l)
  • la séroconversion doit être proposée aux sujets non vaccines ou une injection des Ig aux personnes non répondeuses a la vaccination (lorsque le patient source est infecte ou son statut est inconnu et il appartient au groupe a prévalence élevée

– Exposition sexuelle

• les immunoglobulines sont proposées si le patient source est infecte ou avec le statut inconnu mais appartenant au groupe avec prévalence élevée
• si le statut de VHB est inconnu de la personne source mais que celle-ci n’appartient pas au groupe a prévalence élevée : pas d’indication aux Ig

Evaluation du risque VHB :

(*) En absence de réponse post-vaccinale, il est nécessaire de pouvoir disposer le plus rapidement possible, en moins de 48 heures, des résultats anti-Hbs et anti-Hbc afin de classer le sujet exposé dans une des catégories pour lequel le risque peut être apprécié
(**) L’âge au moment de la vaccination et la connaissance d’éventuels facteurs de risque de non-réponse au vaccin seront utiles dans l’appréciation du risque

Prise en charge du risque VHB :

* Groupe à prévalence élevée :

• personne source ayant des partenaires sexuels multiples
• personne originaire de région à prévalence du VHB > 2 %
• usager de drogue injectable
• facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (viol, ulcération génitale, IST associée, saignement)

 5) A propos des tests VIH :

– 2 type de tests sont disponibles

• Elisa de 4^e génération (test de dépistage classique réalisé en laboratoire) :
  • détecte simultanément les Ac anti-VIH1 et anti-VIH2 et l’Ag P24 permettant un dépistage des infections récentes
  • un test négatif indique que la personne ,’est pas contaminée en l’absence de prise de risque dans les 6 dernières semaines précédant la réalisation du test
  • un test positif nécessite la réalisation d’un Western Blot
    • un Western Blot négatif indique que la personne n’est pas contaminée en l’absence de prise de risque dans les 6 semaines
    • un Western Blot négatif en cas d’Elisa positif necessitera un nouveau dépistage pour differencier une contamination très récente d’une fausse réaction positive
• TROD de 3^e génération (test de dépistage rapide à orientation diagnostique) ou autotest
  • résultat visuel subjectif, résultat donné dans les 30 mn
    • peut-être réalisé sur sang total ou sur fluide gingival
    • détecte les Ac anti-VIH1 et anti-VIH2
    • les auto tests de dépistage de l’infection par le VIH (ADVIH) sont des TROD destinés à être utilisé dans un environnement domestique
  • en cas de résultat négatif la personne n’est pas infectée par le VIH et peut être rassurée sur son statut sérologique si sa dernière prise de risque /exposition potentielle au VIH remonte à 3 mois ou plus
  • tout résultat positif doit-être confirmé par un test ELISA (un résultat positif ne veut pas nécessairement dire que la personne est infectée par le VIH)
  • les ADVIH, en particulier les tests sur fluide gingival peuvent être faussement négatifs chez les patients infectés par le VIH traités par antirétroviraux et ayant une CV indétectable (diminution des Ac anti-VIH)

 6) Prise en charge du suivi biologique au décours des AES :

 Quel bilan aux urgences

– Les bilans faits aux urgences doivent rester exceptionnelles. Ils seront réalisés en règle en ambulatoire. Fait exception le prélèvement du patient source de statut VIH non connu lorsque c’est possible en cas d’exposition sanguine et des 2 partenaires en cas d’AES
– Si doute, test de grossesse (contre indication au ttt)

– En cas d’accident de travail :

• le médecin urgentiste voit le patient aux urgences, évalue le risque +/- prescrit un traitement prophylactique et fait un certificat médical initial avec soins pour 1 mois et suivi sérologique
• le patient doit être dirigé vers son cadre de santé ou son employeur pour une déclaration d’incident et ensuite vers la médecine du travail pour son suivi

 Le suivi biologique post AES se fait sur

– les sérologies VIH (au plus tard dans les 7j post-exposition), VHB, VHC et TPHA VDRL, la NFS, la fonction rénale, le bilan hépatique, le test de grossesse (en fonction du contexte)

Bilan VIH :

– La première sérologie à faire au plus tard dans les 7 jours après l’exposition
– Si la personne source est séronégative : pas de contrôle sauf si il existe un risque de primo-infection en cours chez la personne source (= appartenance au groupe a risque élevé)
– Si le statut de la personne source est inconnu :

• exposition sexuelle :
  • sérologie a 6 semaines en absence de TPE : S6
  • sérologie a 2 mois et a 4 mois si TPE instaure : M2 et M4

• exposition professionnelle :
  • sérologie a 3 mois en absence de TPE : M3
  • sérologie a 4 mois si TPE instaurée : M4

Bilan VHC

– Exposition au sang :

• patient source viremique (= PCR positive)/ statut inconnu :
  • sérologie VHC, ALAT, + suivi VIH a J0, S4 ou S6, puis M3 ou M4
  • PCR VHC a 6 semaines en absence de TPE anti-VIH et a 1 mois si TPE instaure

• patient source avec statut inconnu :
  • sérologie VHC, ALAT, + suivi VIH a J0, S4 ou S6, puis M3 ou M4
    – en cas d’exposition sexuelle, pas de recommandation de suivi sauf si contact traumatique, saignement, rapport anal réceptif

Bilan VHB

– Exposition au sang :

• taux des Ac anti-Hbs inconnu du soignant au moment de AES :
  • Ac anti-Hbc, anti-Hbs, Ag HBs et ALAT a J0

• taux Ac anti-Hbs < 10 UI/l :
  • Ac anti-Hbc et anti-Hbs, Ag Hbs a M3 ou M4

– Exposition sexuelle :

• le schéma de suivi est le même que lors de l’exposition au sang, chez une personne non répondeuse a la vaccination ou non vaccinée
• en cas de vaccination : contrôle des Ac anti-HBs à la fin du schéma vaccinal

Autres IST :

• syphilis : TPHA-VDRL a J0, puis S6 et M2
• gonocoque/ chlamydia : uniquement chez les patients symptomatiques

Récapitulatif du suivi biologique au décours des AES

* Inutile chez un non-répondeur.
** En cas de rapport sexuel traumatique et/ou sanglant, de rapport anal réceptif

Pour info : Liste des CDAG, CDR et Ciddist (centre d’information, de depistage et de diagnostic des IST) Paris

 7) Annexes

 8) Références

– " Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH " recommandations du groupe d’experts Rapport 2013, sous la direction du P^r Philippe Morlat et sous l’égide du CNS et de l’ANRS
– Rapport Morlat : nouveautés 2014 (D^r Isabelle GUEIT : Corevih Haute Normandie)
– www.infectiologie.fr: SPILFF " Prise en charge d’AES "