Anorexie mentale au SAU

 1) Définition :

– Définition de la maigreur par l’IMC

• Indice de Masse Corporelle = Poids (kg) / Taille²(m)
  
• chez la femme adulte : IMC < 18,5
  

– L’anorexie mentale est un Trouble du Comportement Alimentaire (TCA)

• sex ratio de l’anorexie mentale : 9 femmes pour 1 homme
  
• anorexie masculine surement sous évaluée : touche plus souvent les athlètes de haut niveau (body-builders, lutteurs) avec tendance plus fréquente à l’hyperactivité physique qu’à l’hyperinvestissement intellectuel : préoccupations souvent centrées sur la musculature. Association à une comorbidité psychiatrique sévère plus fréquente.

– Pathologie psychiatrique, l’anorexie a de nombreuses conséquences somatiques

– Il existe 2 types d’anorexie mentale :

• type restrictif
  
• type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs

– Définition DSM-IV : dans troubles des conduites alimentaires

 2) Epidémiologie

– La prévalence de l’anorexie mentale dans la population générale internationale serait de 0,9 à 1,5% (mais il n’existe pas de données épidémiologiques de cette maladie en France).

– C’est l’une des pathologies psychiatriques ayant le taux de mortalité le plus élevé : 5 à 10% dont les causes sont somatiques pour la moitié et le suicide pour l’autre moitié.

– Population à risque :

• adolescente ou femme jeune adulte (âge moyen de début = 17ans)
  
• sujets soumis à un régime alimentaire strict pour des raisons professionnelles (mannequin, danseurs, sportifs…) ou en rapport avec une pathologie chronique (DID, hypercholestérolémie familiale…)
  

– L’anorexie peut-être aussi masculine (10%) ou à début tardif (souvent en réaction à un évènement familial)

 3) Evolution :

– Décès :

• taux de mortalité = 5-10%
  
• causes de mortalité : 50% de causes somatiques et 50% de suicide
  
• facteurs pronostiques défavorables : IMC bas en début de PEC et PEC tardive

– Chronicisation : évolution > 5ans (10-25%)

• Conséquences physiques :
  
  • Elles sont souvent préoccupantes et s’aggravent à long terme :
    œ’dèmes de carence, amyotrophie, troubles circulatoires, cardiaques, digestifs, rénaux, métaboliques, infectieux, cutanés, dentaires, gynécologiques (avec impossibilité ou difficulté de grossesse), ostéoporotiques, incurie.
    
  • Le risque létal, toujours présent, est de 0,5%/année d’évolution (soit 12 fois plus que la mortalité attendue à cette période de la vie).
    
• Conséquences psychologiques :
  
  • Appauvrissement de la vie relationnelle, affective et sexuelle, isolement social, retentissement sur la vie professionnelle.
    
  • Complications psychiatriques (épisodes dépressifs, phobies, conduites addictives, passage à l’acte auto ou hétéro-agressif).

– Évolution intermédiaire : rechutes (25-30%)

– Guérison (50%)

• Il n’existe cependant pas de consensus sur les critères de guérison

 4) Signes cliniques et biologiques

– En parallèle de la triade : amaigrissement & anorexie & aménorrhée, un certain nombre de signes cliniques et biologiques figurent habituellement dans la sémiologie de l’anorexie mentale.

– La plupart d’entre eux sont la conséquence de l’état de dénutrition et sont réversibles avec la guérison.

– Signes cliniques :

– Signes biologiques :

 3) Tri IAO

– Dépend du motif de consultation, de l’intensité et de l’ancienneté des symptômes.

– Tri 1, 2 ou 3.

 4) Prise en charge

a) Motifs de consultation aux urgences

– Le plus souvent, les patientes ne consultent pas spontanément aux urgences, mais adressée par leur psychiatre référent ou une unité d’hospitalisation psychiatrique.

– Les motifs sont donc principalement somatiques et peuvent être :

• soit une évaluation somatique d’une nouvelle patiente
  
• soit la prise en charge d’une complication, principalement métabolique (le plus souvent une hypokaliémie)
  

b) Evaluation somatique et biologique

c) Recherche de signes de gravité

– Signes de gravité

• Ils constituent dans l’absolu des critères d’hospitalisation. Cependant l’indication à une hospitalisation ne repose pas sur un seul critère. Celle-ci prend en compte leur association, leur évolutivité et doit être décidée au cas par cas :
  

  

– Critères d’hospitalisation en réanimation

d) Evaluation psychiatrique

– Prévoir toujours une évaluation psychiatrique, quand elle est possible :

• en l’absence de signes de gravité clinique
  
• à la recherche d’une urgence psychiatrique, comportementale ou environnementale
  
• pour décider d’une orientation en l’absence d’indication à une hospitalisation en milieu médical

 5) Orientation

a) Critères d’hospitalisation

– L’hospitalisation est indiquée en cas :

• d’urgence vitale somatique ou psychiatrique (risque suicidaire ou auto-agression importante)
  
• d’épuisement ou de crise familiale
  
• d’échec des soins ambulatoires
  

– L’hospitalisation se décide au cas par cas, à la fois sur des critères médicaux, psychiatriques, comportementaux et environnementaux.

– L’indication à une hospitalisation ne repose pas sur un seul critère, mais sur leur association et leur évolutivité (cf. recherche de signes de gravité).

b) Structures d’hospitalisation

– Urgences somatiques

• Réanimation médicale :
  
  • perturbations métaboliques graves ou en cas de défaillance d’organe pouvant engager le pronostic vital (cf. critères d’hospitalisation en réanimation)
    

• Service de médecine de préférence spécialisé en renutrition clinique :
  
  • Département de Médecin aigue spécialisée (P^r PERRONNE/P^r MELCHIOR)
    Hôpital RAYMOND-POINCARE 104 Boulevard Raymond-Poincaré, 92380 GARCHES
    Tel : 01-47-10-77-58
    

– Urgences psychiatriques et environnementales

• Service de psychiatrie générale
  
  • en cas d’urgence psychiatrique associée à l’anorexie mentale
    

• Service spécialisé dans la prise en charge des TCA
  
  • CMME (Clinique des Maladies Mentales et de l’Encéphale/P^r ROUILLON), unité TCA
    Hôpital SAINT ANNE 1 rue Cabanis, 75014 Paris
    Tel : 01-45-65-80-00
    
  • Maison des adolescents (maison de Solenn)
    Hôpital COCHIN, 97 Boulevard de Port-Royal, 75014 Paris
    Tel : 01-58-41-24-24

 8) Traitement :

– Traitement symptomatique avec correction des troubles métaboliques :

• hydratation
  
• resucrage : perfusion de G10% ou G30% voir codu hypoglycémie
  
• supplémentation potassique, le plus souvent IVSE et per os voir codu hypokaliémie

– Traitement d’une complication :

• traitement d’une infection
  
• traitement d’une décompensation cardiaque

– Renutrition :

• ne se débute jamais aux urgences
  
• peut être entérale (par sonde naso-gastrique), mais une renutrition per os sera toujours préférée
  
• la nutrition parentérale n’a aucune place dans les stratégies thérapeutiques de l’anorexie mentale
  
• doit nécessairement être mise en place dans des unités spécialisées
  
  • risque de défaillance multiviscérale par renutrition inappropriée (peut survenir au début d’une renutrition insuffisamment progressive, surtout dans les cas de dénutrition sévère et chronique)

 9) Bibliographie

– HAS, recommandations pour la prise en charge de l’anorexie mentale, Juin 2010