Hyperthyroïdie-Crise thyreotoxique

 1 & Physiologie :

– Axe thyréotrope :

 2 & Signe clinique :

– Éléments clés du diagnostic :

– Signes cliniques :

• fièvre, déshydratation
• tachycardie
• thermophobie
• troubles psychiques : agitation, confusion, manie
• tremblement intense
• diarrhée, amaigrissement
• goître +/- ophtalmopathie
• souvent contexte de facteur déclenchant :
  • arrêt des antithyroïdiens, surcharge iodée
  • chirurgie
  • infection, embolie pulmonaire

– Rarement tableau de crise aigue :

• exacerbation hyperthyroïdie, Basedow > nodule
• pronostic vital engagé en l’absence de mise en route d’un traitement rapide et d’une hospitalisation en USI
• le plus souvent déclenchée par une pathologie intercurrente (infection, ...)
• clinique marquée par :
  • fièvre (> 41 °C)
  • tachycardie
  • vomissements & diarrhée
  • déshydratation
  • agitation extrême, delirium ou coma
  • insuffisance cardiaque, tachyarythmie ou ACFA, atteinte hépatique, insuffisance rénale fonctionnelle, douleurs abdominales
• forme trompeuse : apathique
  • apyrexie
  • faiblesse extrême
  • apathie
  • confusion

 3 & Bilan biologique :

– Ionogramme urée créat, glycémie, NFS Plaquettes, bilan hépatique, cortisolémie

– Dosage T4 libre et TSH : prélèvement de 10 ml de sang sur tube sec pour (on peut obtenir le résultat en 2 heures dans la journée ou conserver le prélèvement au réfrigérateur).

• diagnostic confirmé si : T4 et T3 libres augmentés, TSH effondré

 3 & Diagnostic étiologique :

– Eléments du diagnostique étiologiques :

• Palpation : nodule(s) ? (adénome ou goitre multinodulaire toxique)
• Ophtalmopathie ? ATCD familiaux ? Goitre ? (Basedow)
• Prise médicamenteuse ? (Cordarone )
• Grossesse ? (hyperthyroïdie gestationnelle, thyroïdite silencieuse du post partum)
• Contexte douloureux ? (thyroïdite aigüe, thyroïdite subaigue de De Quervain)

– Diagnostic étiologique :

• échographie
• scintigraphie
• dosage Ac anti-R TSH

 3 & Prise en charge thérapeutique

– Débuter le traitement, sans attendre les résultats des dosages hormonaux, avec avis d’un endocrinologue

– Contrôler les symptômes

• hyperthermie : refroidissement (sac de glace)
• agitation : isolement dans chambre à éclairage bas et administration d’un tt sédatif
• déshydratation : perfusion de serum physiologique + glucosé

– Faire baisser le plus rapidement possible le taux sérique des hormones thyroïdiennes

• Propylthiouracil (PTU) : 150 à 200 mg toutes les 6 heures per os ou IV
• Hémisuccinate d’hydrocortisone 50 mg toutes les 6 heures (diminution de la conversion T4 => T3)

– Contrôler les effets cardiovasculaires par les béta-bloquants (propanolol (Avlocardyl®) 20 à 200 mg toutes les 6 heures) sous stricte surveillance, surtout en cas de signes d’insuffisance cardiaque, où on doit commencer par 10 mg d’Avlocardyl® per os.

 4 - Orientation

– En règle hospitalisation en endocrinologie ou en cardiologie si complication cardiaque

– Forme sévère : admission en réanimation

– Forme mineure bien tolérée : RAD après surveillance bonne tolérance des béta bloquants et après avis endocrinologue avec organisation d’une prise en charge spécialisée rapide