Porphyrie Aigüe Intermittente (PAI)

 1) Messages importants :

Les porphyries font partie des maladies métaboliques (350 maladies) :

– Ces maladies ont en commun des manifestations cliniques (manifestations digestives, neurologiques/psychiatriques et parfois musculaires) non expliquées par les causes habituelles et d’être très largement sous diagnostiquées
– exemples : troubles du cycle de l’urée, troubles de la re-méthylation de l’homocysteinemie, maladie de Wilson, acidurie organique, troubles de la glycogénolyse =Marc Ardle, Cytopathie mitochondriale,…)
– Un facteur déclenchant est souvent en cause dans les manifestations aigues (jeune, infection, exercice musculaire, médicaments, intervention chirurgicale, …)
– hérédité

Physiopathologie de la PAI : - Défaut partiel de la synthèse de l’hème par déficit enzymatique – Accumulation et excrétion accrue de porphyrines et/ou de leurs précurseurs (acide delta aminolévulinique, ALA et porphobilinogène, PBG)

Epidémiologie :

– 8 Maladies rares à transmission autosomique dominante ou récessive touchant préférentiellement les Femmes (80%) > Homme (20%)
– Pénétrance faible (<2%) et expression clinique variable
– âge de survenue des premiers symptômes : 20-45 ans
– chacune de ces porphyries est la conséquence d’un déficit en une des enzymes intervenant dans la biosynthèse de l’hème.

2 groupes de porphyries selon le tissu dans lequel prédomine le trouble métabolique :

– Hépatiques (révélation possible aux urgences) :

• aigues : PAI, Variegata (= PAI avec signes cutanés), CH
• non aigues : Signes cutanées prédominants sur les régions exposées au soleil (mains, face). La fragilité cutanée est un signe constant ; des vésicules et des bulles plus ou moins douloureuses apparaissent, puis vont cicatriser lentement en laissant souvent une hyper ou une hypopigmentation

– Erythropoiétiques (révélation dans l’enfance) :

• protoporphyrie,
• porphyrie érythropoiétique congénitale (maladie de Gunther)

SEMIOLOGIE : Crises aigües neuroviscérales intermittentes et/ou signes cutanés photo induits  - Crises aigues " neurologiques " manifestations neurovegetatives (douleurs abdominales, constipation, vomissements, hypertension, tachycardie) ; neurologiques périphériques (neuropathie motrice, douleur des extrémités) et centrales (anxiété, hallucinations, agitation, epilepsies) - Lésions cutanées induites par le rayonnement solaire (photosensibilité), dues à l’accumulation de porphyrines dans la peau (toutes les porphyries sauf la PAI) Risques des manifestations neuro-viscérales : - Chirurgie exploratrice inopportune – Diagnostic toxicomanie ou de maladie psychiatrique (histrionisme) abusif – Ttt antalgique inadéquat – Introduction médicaments inducteurs potentiellement porphyrinogènes

 2) Tri IAO

– Fonction des signes et de la douleur
– Triade symptomatique : Douleurs abdominales / signes neurologiques / signes psychiatriques
– Echantillon urine : coloration "rouge porto" après 30-60 minutes à la lumière naturelle

 3) Diagnostique

Recherche de critères majeurs :

– douleurs abdominales majeures (98%)

– signes neurologiques :

• neuropathie avec faiblesse musculaire (68%)
• signes de gravité : paralysie (10%, respiratoire), convulsions (15%)

– signes psychiatriques (60%) : hallucinations, agitation, insomnie, anxiété

• urines "rouge porto" après 30 minutes à la lumière naturelle (80%)

Recherche de critères mineurs :

– lombalgie irradiant dans les cuisses
– vomissements, constipation (72%)
– tachycardie (62%)
– HTA (45%)
– hyponatrémie (65%)
– absence d’anomalie à l’imagerie

Recherche d’un facteur déclenchant :

– Exogène : médicaments porphyrinogènes (voir annexe 5), stress, tabagisme, alcool, jeune
– Endogène : infection, période prémenstruelle

Adresser au Centre Francais des Porphyrie, hôpital Louis Mourier à Colombes (01.47.60.63.34)

• les urines pour diagnostic positif= augmentation >10 N ALA et PBG urinaires
• le patient en cas de diagnostic positif pour diagnostic du type de porphyrie hépatique et conseil génétique : identification des porteurs pré-symptomatiques)

 4) Prise en charge

– Urgence médicale : Hospitalisation

– Ttt symptomatique :

• PEC douleur : Opiacés
• PEC stress : Chlorpromazine (20 gttes matin/30 gttes soir)
• Hydrates de carbonne

– Ttt étiologique :

• Perfusion précoce 10mL Normosang dilués dans 100ml d’albumine à 4% en 30minutes à l’abri de la lumière (rinçage perfusion par NaCl, changement veine quotidienne et arret immediat en cas d’extravasation)
• Mesures associées : Ttt infections intercurrentes et éviction facteurs déclenchants

– Surveillance efficacité : disparition douleurs et normalisation PBG urinaire en 3 jours sous ttt adapté

– Durée moyenne hospitalisation : 4 jours sous traitement

 5) Porphyries et médicaments

– La liste des médicaments présentés n’est pas exaustive et est donnée a titre indicatif. Pour une information complète consulter le site www.drugs-porphyria.org