Grippe A H1N1 aux UMC Hôtel Dieu

 Définition au 7 juillet 2009

Un cas possible de grippe A(H1N1) est une personne présentant un syndrome respiratoire aigu à début brutal

• signes généraux : fièvre >38° ou courbature ou asthénie ;
• et signes respiratoires : toux ou dyspnée.

 Isoler le patient

– Masque chirurgical pour le patient AVANT l’accueil.
– Masque FFP2 ou chirurgical pour le personnel l’approchant à moins de 2 mètres
– NE PAS PASSER par les box IAO.
– Désinfection des mains du patient avec Soluté Hydro-Alcoolique avant d’être installé en box ou en attente.
– Isolement IMMEDIAT dans les box 1 ou 2 (vider le box, portes fermées, écriteau sur la porte) en passant par l’extérieur des urgences. NE PAS TRAVERSER les urgences. Fermer la porte du couloir afin de séparer les secteur 1-2 du reste des urgences
– Si les box 1 et 2 ne sont pas disponibles, faire attendre les patients dans le couloir devant les box en vous assurant du port du masque.
– Eviter les allers-retours de personnels dans la pièce, limiter le nombre de personnes et limiter les faits et gestes du patient.

– Dans le box des urgences :

• Patient garde son masque et réalise une hygiène des mains (SHA)
• Personnel :
  • Avant d’entrer dans le box : mettre le masque FFP2 (bien faire adhérer le masque sur le visage pour éviter les fuites)
  • Apres être entré dans le box : Fermer la porte. Ne pas quitter le masque. Pratiquer les soins.
  • Après être sorti de la chambre (porte refermée) : Enlever le masque, le jeter dans la poubelle DAOM et Pratiquer une hygiène des mains avec une SHA.

– Effectuer si possible les examens à l’intérieur du box, sinon port du masque par le patient pendant ses déplacement et lors des examens ++

– Entretien des locaux au départ du patient

• Réaliser bio nettoyage selon la procédure en vigueur
• Aérer la chambre : porte fermée, fenêtres ouvertes 5 minutes minimum

 Conduite à Tenir en Fonction de l’examen clinique du patient adulte

– Vérifier l’absence de facteur de risque

– Femmes enceintes, en particulier au 3 ème trimestre
– Personnes, y compris enfants et femmes enceintes, atteintes d’une des pathologies suivantes :

• Affections broncho-pulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose
• Cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves
• Néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs ;
• Accident vasculaire cérébral invalidant, formes graves des affections neurologiques et
  musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
• Drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalasso drépanocytose ;
• Diabète insulinodépendant ou non-insulinodépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime ;
• Immunodépression y compris les transplantés, néoplasie sous-jacente et déficits
  immunitaires cellulaires, infection par le VIH, asplénies anatomiques ou fonctionnelles ;
• Obésité morbide ( IMM> 40)
• Alcoolisme avec hépatopathie chronique.
  – Sujets de 65 ans ou plus
  – Personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen ou long séjour, quel que soit leur âge.
  – Enfants et adolescents (jusqu’à 18 ans) dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique ;
  – Nourrissons de moins d’un an, en particulier ceux atteints d’une des pathologies suivantes :
• Dysplasie broncho-pulmonaire traitée au cours des six derniers mois précdents par ventilation mécanique et/ou prolongée et/ou traitement médicamenteux continu (corticoïdes ; bronchodilatateurs ; diurétiques)
• Cardiopathie cyanosante ou hémodynamiquement significative ;
• Prématurés d’âge gestationnel < 32 SA
• Mucoviscidose ;
• Malformation des Voies aériennes supérieures ou inférieures,malormation pulmonaire ou de la cage thoracique ;
• Pathologie pulmonaire interstitielle chronique ;
• Pathologie neuromusculaire ;
• Anomalies acquises ou congénitales de l’immunité ;

– Vérifier l’absence de signes de gravité = critères d’hospitalisation
– Troubles de la vigilance, désorientation, confusion ;
– Pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg ;
– Hypothermie (température inférieure à 35°C) ;
– Hyperthermie ne répondant pas aux antipyrétiques ;
– Fréquence respiratoire supérieure à 30/min ;
– Fréquence cardiaque supérieure à 120/mn.

– Repérer les patients necessitant un prélèvement naso pharyngé (virocult) pour diagnostic de grippe H1N1
– Aux patients à risque ou présentant des signes de gravité.
– Aux patients traités et présentant une aggravation clinique.
– A trois patients au moins au sein d’un foyer de cas groupés
– Aux nourrissons et aux femmes enceintes
– Aux personnels soignants des établissements de santé présentant des symptômes évocateurs de la grippe.
– Aux patients des Centres de rétention (Paris et Vincennes)

– Prise en charge

• EN L’ABSENCE DE FACTEURS DE RISQUE ET DE SIGNES DE GRAVITE CHEZ L’ADULTE OU ENFANT > 12 ANS =>PAS D’INDICATION AU TRAITEMENT ANTIVIRAL

• • Prescription de paracétamol
  • Prescription de masques chirurgicaux (délivrés gratuitement sur ordonnance en officine)
  • Repos à domicile et arrêt de travail si besoin.
  • Recommandations d’isolement à domicile jusqu’à la fin des symptômes grippaux (7 jours depuis le début des symptômes).
  • Donner la fiche de recommandations (en annexe)
  • Consigne pour nouvelle consultation en cas d’aggravation ou appel du 15
  • Recherche de contacts étroits (même toit, relations intimes) présentant un facteur de risque de complications nécessitant la mise sous traitement antiviral (dans les 48 heures)

• PRESENCE DE FACTEURS DE RISQUE SANS SIGNES DE GRAVITÉ CHEZ L’ADULTE OU ENFANT > 12 ANS =>INDICATION AU TRAITEMENT ANTIVIRAL
  • Prescription d’un traitement antiviral (cf fiche Tamiflu)
  • Prescription de paracétamol
  • Prescription de masques chirurgicaux
  • Repos à domicile et arrêt de travail si besoin
  • Recommandations d’isolement à domicile jusqu’à la fin des symtômes grippaux
  • Donner la fiche de recommandations
  • Consigne pour nouvelle consultation en cas d’aggravation ou appel du 15
  • Recherche de contacts étroits (même toit, relations intimes) présentant un facteur de risque de complications nécessitant la mise sous traitement antiviral

• PRESENCE DE SIGNES DE GRAVITE +/- FACTEURS DE RISQUE => HOSPITALISATION EN SERVICE ADAPTE et INDICATION AU TRAITEMENT ANTIVIRAL
  • Prendre contact avec un service recevant les patients suspects de grippe
    • PITIE : 01 42 16 01 07
    • BICHAT : 01 40 25 78 05
    • et/ou se mettre en relation avec le SAMU (15)
  • En cas de détresse vitale, appel réanimateur médical de garde : 6000

• PRISE EN CHARGE DES CONTACTS ETROITS AVEC FACTEURS DE RIQUE CHEZ L’ADULTE OU ENFANT > 1 AN
  • Traitement en cas de Facteurs de Risque ou en collectivités
  • Femmes enceintes et Nourrissons (cf infra)

 PRELEVEMENT NASO-PHARYNGE et VIROCULT

– les Virocults sont stockés dans la pharmacie des urgences (ils contiennent un écouvillon à embout violet et le tube de transport).
– Les prélèvements sont faits dans le box du patient par le médecin ou l’infirmière porteur d’une tenue de protection (masque FFP2, sur-blouse, lunettes, gants a usage unique)

• • Sortir l’écouvillon du sachet
  • Gratter la paroi nasale sur sa face anterieure
  • Enlever le bouchon du tube de transport
  • Insérer l’écouvillon dans le tube et enfoncer le bouchon
  • Presser légèrement le fond du tube
  • Mettre le tube dans un sachet d’examen avec la fiche de renseignements cliniques (cf annexe)
  • Adresser le tube au tri labo avec la fiche pour examen externe (cf annexe) pour envoi au centre de virologie de référence

• • • Laboratoire de virologie
    • Hôpital Saint-Vincent de Paul
    • Tel : 01 40 48 82 41
    • Fax : 01 40 48 83 51

– les prélèvements qui arrivent avant 13 heures au laboratoire de virologie sont techniqués le jour même et les résultats sont donnés en fin d’après-midi ou en début de soirée par fax.

– la nuit,le samedi après-midi et le dimanche : le sachet contenant le virocult peut être conservé au réfrigérateur pour être envoyé le lendemain (conservation 5 jours à 4°)

– En cas d’urgence et de façon exceptionnelle du vendredi 13H au samedi 13H, un seul laboratoire est de garde pour Paris :

• Pour connaître le laboratoire, appeler St-Vincent de Paul en virologie, les centres de référence ou le 15
• Mettre les Virocults dans un triple emballage (sac + sac+ enveloppe) disponibles dans la pharmacie des urgences avec la feuille de demande clinique et la feuille pour le transporteur (360° Services) (dans la pharmacie).
• Transmettre l’ensemble à l’accueil de l’hôpital pour départ par coursier.
• Compter 1 heure pour appel et transport des prélèvements au laboratoire.

– En cas de prélèvement positif, recontacter le patient ou les médecins qui s’en occupent ++

• Pour les membres du personnel hospitalier (annexe CAT personnels Grippe A)
  • contacter l’agent pour lui rendre le résultat
  • prévenir le/les cadre(s) du service qui alerteront la médecine du travail (48521) et l’EOH (48087)
  • Rechercher les personnels " contact " pour éventuelle prescription de Tamiflu et respect ++ des mesures barrières (masque, hygiène des mains) pendant 3 jours.
• Pour les patients hospitalisés, (même pour motif social), une fiche pour l’INVS (annexe) est à faxer pour les suspicions et les grippes A confirmées.
• Vous pouvez remplir directement la fiche sur le site de l’INVS : http://www.invs.sante.fr/surveillance/grippe_dossier/docs_professionnels/fiche_signalement_cas_hospitalise_231009.pdf
• Ainsi qu’une fiche de fin de suivi : http://www.invs.sante.fr/surveillance/grippe_dossier/docs_professionnels/fiche_signalement_cas_hospitalise_231009.pdf

 TRAITEMENT ANTIVIRAL CURATIF

– Le traitement n’est pas systématique, il est recommandé :

• En cas de forme clinique grave d’emblée ou compliquée (après avoir éliminé une surinfection bactérienne)
• En cas de facteurs de risque particuliers (cf supra)
  – Il doit être prescrit au mieux dans les 48 heures suivant l’apparition des premiers symptômes, sauf dans les formes graves ou compliquées où il n’y a pas de délai.
  – Le traitement est arrêté si le résultat de la recherche sérologique est négatif.

 TAMIFLU - Oseltamivir - Roche

– Antiviral Inhibiteur selectif de la neuraminidase

– Présentations :

• Gélules à 75 mg, 45 mg, 30 mg
• disponibles en officines de ville ou pharmacie hospitalière siège de consultations grippe

Pour les enfants qui ne sont pas aptes à avaler des gélules et pour lesquels la posologie doit être adaptée, il est nécessaire de diluer la gélule selon un protocole complexe qui nécessite une préparation pharmaceutique à réaliser en l’état actuel de la réglementation par une pharmacie à usage intérieur. Quand le traitement anti-viral est prescrit pour un enfant de cet âge, il est utile de se référer aux recommandations de l’Afssaps sur l’utilisation du Tamiflu chez les nourrissons de moins de 1 an et pour la préparation extemporanée d’une solution buvable.

• Prix (RSECSOC 35%) :
  • 24,85 € (10 gélules à 75 mg)
  • 18,78 € (10 gélules à 45 mg)
  • 12,69 € (10 gélules à 30 mg)
  • 24,85 € (suspension buvable)

• Posologie (traitement curatif) :
  • Adulte : 75 mg matin et soir pendant 5 jours
  • 1-12 ans :
    • < 15 kg : 30 mg x 2 par jour 5 jours
    • >15-23 kg : 45 mg x 2 par jour 5 jours
    • > 23-40 kg : 60 mg x 2 par jour 5 jours
    • >40 kg : > 40 kg : 75 mg x 2 par jour
  • 6 à 11 mois :
    • 3 mg/kg x 2 par jour pdt 5 jours
  • 0-5 mois :
    • 2 à 3 mg/kg x 2 par jour pdt 5 jours

• Adaptation des doses :
  • pas d’adaptation en cas d’insuffisance hépatique
  • adaptation des doses en cas d’insuffisance rénale sévère (cf Vidal)

• Effets secondaires les plus fréquents :
  • Troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales…)
  • Infections : bronchite, otite chez l’enfant…
  • Troubles du comportement enfant ++ (hallucination, délires, agitation, convulsions…)
  • Vertiges, céphalées …

 TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE

– La prescription à visée prophylactique aux contacts étroits des cas suspects est recommandée si :

• Sujets contacts avec FDR
• Collectivités
• Femme enceintes quelque soit le trimestre de la grossesse avec ou sans FDR
• Nourrissons de moins d’un an :
  • avec FDR : hospitalisation et ttt préventif à dose curative (préemptif)
  • sans FDR : consultation si fièvre +/- S respiratoires pour ttt antiviral curatif.

– Au-delà de 48 heures, le traitement à visée prophylactique n’est plus nécessaire.

– Posologie (traitement prophylactique) :

• Adulte : 75 mg par jour pendant 10 jours
• 1-12 ans :
  • < 15 kg : 30 mg par jour 10 jours
  • >15-23 kg : 45 mg par jour 10 jours
  • > 23-40 kg : 60 mg par jour 10 jours
  • > 40 kg : 75 mg par jour 10 jours

 Cas particuliers

• Femmes enceintes :
  • Un syndrome grippal, quelques soit le trimestre de la grossesse, doit faire orienter vers une consultation dédiée avec prise en charge obstétricale concomitante pour prélèvement naso-pharyngé, mise sous ttt antiviral.
• Nourissons < 1an :
  • Critères cliniques :fièvre >39°C associée ou non à :
    • symptômes respiratoires signant une atteinte des voies aériennes supérieures ou inférieures
    • troubles digestifs
    • convulsions
  • Le prélèvement et le traitement sont systématiques chez l’enfant de 0 à 5 mois et de 6 à 11 mois avec FDR.
  • Les enfants de 6 à 11 mois sans FDR sont orientés vers une consultation hospitalière dédiée si ils présentent un tableau sévère, pour prélèvement + /- traitement.

 Références

– [Site CRAT : http://www.lecrat.org/sommaireFR.php3]
– [http://www.invs.sante.fr/display/?doc=surveillance/grippe_dossier/index_h1n1.htm]
– [http://www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Pandemie-grippale/La-Grippe-A-H1N1-v/(offset)/0]