Pneumopathies communautaires

Points importants

 Une pneumopathie est dite communautaire lorsqu’elle est acquise hors de l’hôpital ou se révèle dans les 48 premières heures d’hospitalisation.
 Le terrain est un élément majeur de l’évolution et du pronostic des pneumopathies aigües.
 Les principales étiologies bactériennes des PAC sont le pneumocoque, mycoplasme, chlamydia, légionnelle, Haemophilus influenzae
 L’identification du germe est possible dans moins de 50% des pneumopathies aigües bactériennes, le traitement est donc souvent probabiliste.
 Une réévaluation clinique systématique doit être systématiquement faite à 48h du traitement. Le pronostic est étroitement lié à la précocité de l’instauration du traitement (< 4 heures).
 En cas de suspicion de tuberculose, un isolement doit être prescrit.

TRI

Signes de gravité (SG)

 FR> 30/min
 T° > 40°C ou < 35°C
 Cyanose
 PA< 90/60
 Confusion mentale
 FC > 125/min
 urée > 8,7mmol/l
 Pa02 <60mmHg
 Signes périphériques de choc
 atteinte radiologique plurilobaire ou bilatérale

Facteurs de risque (FDR)

 Age > 65ans
 Alcoolisme
 ATCD d’AVC
 Co-morbidité ( Ins. cardiaque, Ins. rénale chronique, hépathopathie chronique)
 ATCD d’hospitalisation il y a moins de 6 mois
 ATCD d’IRC (BPCO)
 Vie en institution
 Hospitalisation dans l’année
 Splenectomie, Drépanocytaire

Tri

 Au moins un SG -> Niveau 1
 Aucun SG et au moins un FDR -> Niveau 2
 Aucun SG et aucun FDR -> Niveau 3

REALISATION DE BILAN PARACLINIQUE

Bilan indiqué si niveau 1 ou 2 ou échec de l’AB de 1^re intention

 Radio thorax (F + P), NFS, Ionogramme sanguin, ECBC, CRP, hémoculture, antigènurie légionnelle et pneumocoque, GDS AA

CRITERES DE NON ADMISSION

Score de Fine
http://www.urgences-serveur.fr/Score-de-Fine-Pronostic-des,1352.html

 Consultation de pneumologie dans les 24 à 48 heures
 Pas de FDR
 Pas de SG

CRITERES D ADMISSION EN PNEUMOLOGIE

Score de Fine
http://www.urgences-serveur.fr/Score-de-Fine-Pronostic-des,1352.html

 age<65ans et deux facteurs de risque
ou
 age>65ans et un facteur de risque
ou
 au moins un facteur de gravité

CRITERES D ADMISSION EN REANIMATION : APPEL REANIMATION 41 038

Score de Fine
http://www.urgences-serveur.fr/Score-de-Fine-Pronostic-des,1352.html

Présence de 1 ou plusieurs des critères suivants (critères 2)

 FR > 30/min ou signes de détresse respiratoire
 Po2/Fio2 < 250mmHg
 Insuffisance rénale
 Autres défaillances organiques
 PAS < 90mmHg ou PAD < 60mmhg
 Acidose < 7.30
 Confusion

TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE

Traitement ambulatoire : réévaluation clinique à 48h obligatoire

 Sujets jeunes sans comorbidités :

• AMOXICILLINE 1 g x 3 / 24 h po durée 7 jours
• Si allergie télithromycine : 800mg/j po pendant 7 jours
• Si évolution défavorable à 48h : ajouter macrolide : spiramycine 3M x 3/j

 Sujets âgés ou facteurs de risque :

• amoxicilline ac.clavulanique 1gx 3/j po pendant 7 jours
• Si allergie lévofloxacine : 500mgx2/j ou moxifloxacine 400mg/j po pendant 7 jours
• Si évolution défavorable à 48h : Hospitalisation et ajouter macrolide : spiramycine 3Mx3/j

Hospitalisé en pneumologie

 Antibiothérapie probabiliste en 1^re intention (Traitement initial iv, relais per os après stabilisation clinique)

 Sujets jeunes sans comorbidité : amoxicilline : 1g x3/j pendant 7 jours

• Si allergie télithromycine : 800mg/j pendant 7 jours
• Evolution défavorable à 48h : Ajouter macrolide : spiramycine 3M x 3/j

 Sujets âgés ou facteurs de risque : amoxicilline ac.clavulanique 1gx 3/j pendant 7 jours

• Si allergie lévofloxacine : 500mgx2/j
• Evolution défavorable à 48h : Avis pneumologue, discuter prélèvement bronchique

Hospitalisé en réanimation ou USIP

 avis réa
 IV : céfotaxime : 1gx4 + spiramycine : 3M x 3

Références

 Conférence de Consensus SPILF 2006
 Guide de l’antibiothérapie Hôtel Dieu 2009