Pneumopathies communautaires

 Points importants

– Une pneumopathie est dite communautaire lorsqu’elle est acquise hors de l’hôpital ou se révèle dans les 48 premières heures d’hospitalisation.
– Le terrain est un élément majeur de l’évolution et du pronostic des pneumopathies aigües.
– Les principales étiologies bactériennes des PAC sont le pneumocoque, mycoplasme, chlamydia, légionnelle, Haemophilus influenzae
– L’identification du germe est possible dans moins de 50% des pneumopathies aigües bactériennes, le traitement est donc souvent probabiliste.
– Une réévaluation clinique systématique doit être systématiquement faite à 48h du traitement. Le pronostic est étroitement lié à la précocité de l’instauration du traitement (< 4 heures).
– En cas de suspicion de tuberculose, un isolement doit être prescrit.

 TRI

Signes de gravité (SG)

– FR> 30/min
– T° > 40°C ou < 35°C
– Cyanose
– PA< 90/60
– Confusion mentale
– FC > 125/min
– urée > 8,7mmol/l
– Pa02 <60mmHg
– Signes périphériques de choc
– atteinte radiologique plurilobaire ou bilatérale

Facteurs de risque (FDR)

– Age > 65ans
– Alcoolisme
– ATCD d’AVC
– Co-morbidité ( Ins. cardiaque, Ins. rénale chronique, hépathopathie chronique)
– ATCD d’hospitalisation il y a moins de 6 mois
– ATCD d’IRC (BPCO)
– Vie en institution
– Hospitalisation dans l’année
– Splenectomie, Drépanocytaire

Tri

– Au moins un SG -> Niveau 1
– Aucun SG et au moins un FDR -> Niveau 2
– Aucun SG et aucun FDR -> Niveau 3

 REALISATION DE BILAN PARACLINIQUE

Bilan indiqué si niveau 1 ou 2 ou échec de l’AB de 1^re intention

– Radio thorax (F + P), NFS, Ionogramme sanguin, ECBC, CRP, hémoculture, antigènurie légionnelle et pneumocoque, GDS AA

 CRITERES DE NON ADMISSION

Score de Fine
http://www.urgences-serveur.fr/Score-de-Fine-Pronostic-des,1352.html

– Consultation de pneumologie dans les 24 à 48 heures
– Pas de FDR
– Pas de SG

 CRITERES D ADMISSION EN PNEUMOLOGIE

Score de Fine
http://www.urgences-serveur.fr/Score-de-Fine-Pronostic-des,1352.html

– age<65ans et deux facteurs de risque
ou
– age>65ans et un facteur de risque
ou
– au moins un facteur de gravité

 CRITERES D ADMISSION EN REANIMATION : APPEL REANIMATION 41 038

Score de Fine
http://www.urgences-serveur.fr/Score-de-Fine-Pronostic-des,1352.html

Présence de 1 ou plusieurs des critères suivants (critères 2)

– FR > 30/min ou signes de détresse respiratoire
– Po2/Fio2 < 250mmHg
– Insuffisance rénale
– Autres défaillances organiques
– PAS < 90mmHg ou PAD < 60mmhg
– Acidose < 7.30
– Confusion

 TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE

Traitement ambulatoire : réévaluation clinique à 48h obligatoire

– Sujets jeunes sans comorbidités :

• AMOXICILLINE 1 g x 3 / 24 h po durée 7 jours
• Si allergie télithromycine : 800mg/j po pendant 7 jours
• Si évolution défavorable à 48h : ajouter macrolide : spiramycine 3M x 3/j

– Sujets âgés ou facteurs de risque :

• amoxicilline ac.clavulanique 1gx 3/j po pendant 7 jours
• Si allergie lévofloxacine : 500mgx2/j ou moxifloxacine 400mg/j po pendant 7 jours
• Si évolution défavorable à 48h : Hospitalisation et ajouter macrolide : spiramycine 3Mx3/j

Hospitalisé en pneumologie

– Antibiothérapie probabiliste en 1^re intention (Traitement initial iv, relais per os après stabilisation clinique)

– Sujets jeunes sans comorbidité : amoxicilline : 1g x3/j pendant 7 jours

• Si allergie télithromycine : 800mg/j pendant 7 jours
• Evolution défavorable à 48h : Ajouter macrolide : spiramycine 3M x 3/j

– Sujets âgés ou facteurs de risque : amoxicilline ac.clavulanique 1gx 3/j pendant 7 jours

• Si allergie lévofloxacine : 500mgx2/j
• Evolution défavorable à 48h : Avis pneumologue, discuter prélèvement bronchique

Hospitalisé en réanimation ou USIP

– avis réa
– IV : céfotaxime : 1gx4 + spiramycine : 3M x 3

 Références

– Conférence de Consensus SPILF 2006
– Guide de l’antibiothérapie Hôtel Dieu 2009