Campus numérique de médecine d'urgence

samedi 23 février 2019, par Barbara Villoing

1. Messages importants

  • Intoxication fréquente.
  • La toxicité du paracétamol est hépatique à partir d’une ingestion de 150 mg/kg chez l’adulte sain. La dose toxique est plus faible en cas de pathologie hépatique sous jacente (cirrhose, intoxication alcoolique, dénutrition…).
  • L’antidote est la N-Acétyl-Cystéine, à débuter systématiquement puis réévaluer selon paracétamolémie.

2. Physiopathologie

- L’absorption digestive du paracétamol est complète, le pic plasmatique est atteint en 30 à 60 minutes, la demi-vie d’élimination est de 2 heures.
- Au niveau hépatique la dégradation du paracétamol se fait par le cytochrome P450 en dérivé toxique la N-acétyl-p-benzoquinone-imine (NAPQI). Le NAPQI va être détoxifié par le glutathion avec formation de cystéïne et de dérivés mercapturiques qui pourront être éliminés dans les urines. Le glutathion est restauré par l’acetyl cystéïine.
- En cas d’absorption massive de paracétamol le stock d’acétyl cystéïne est épuisé et ne permet pas la régénération du glutathion. La NAPQI non dégradée va former des liaisons covalentes avec les macromolécules hépatiques provoquant une nécrose hépatique centro-lobulaire.
- L’apport de N-acétyl cystéïne en restaurant le stock de glutathion va permettre de diminuer la toxicité du NAPQI.

3. Tri IAO

  • Tri 2 si poly-intoxication
  • Tri 3 si intoxication simple

4. Présentation clinique

  • Peu de symptômes cliniques à la phase initiale, l’augmentation des enzymes hépatiques apparait entre la 12ème et la 24ème heure.
  •  
  • Evolution vers l’hépatite fulminante entre le 3ème et le 6ème jour avec ictère, troubles de l’hémostase, CIVD, encéphalopathie, insuffisance rénale.

5. Prise en charge diagnostique

  • Bilan aspécifique : NFS, ionogramme sanguin, BHC, hémostase, glycémie
  • Facteur pronostic : lactates
  • Bilan spécifique : paracétamolémie à l’arrivée, à recontrôler à H4

6. Prise en charge thérapeutique

  • Charbon activé : seulement si ingestion < 1h. Dose : 50g per os.
  • N-acetylcysteine IV : à mettre en route systématiquement devant une dose supposée ingérée > 125mg/kg avant les résultats de la paracétamolémie puis réévaluer secondairement le traitement en fonction des résultats selon Normogramme de Rumach-Matthew. Administration dans du G5%.
  • 150mg/kg en 1 heure,
  • puis 50mg/kg en 4h
  • puis 100mg/kg en 16h
  • puis 300mg/kg/jour.
  • Hydratation IV

Figure 1 - Nomogramme de Rumach-Matthew.
Facteur de conversion paracétamol ùmol/L x 0,151 = ùg/ml ou mg/l.
(D’après Larocque & al. Réanimation. 2010 Oct ;19(6) :545-51)

7. Orientation / Devenir

  • Indications à un transfert en réanimation, discussion de transplantation (critères de King’s College) :
    - pH < 7,3
    - Encéphalopathie
    - Créat > 300 micromol/l
    - TP < 10%
    - Lactates > 3,5 mmol/l
  • Hospitalisation aux portes dès que nécessité d’antidote.
  • Evaluation psychiatrique si intoxication volontaire.

8. Surveillance

  • Tolérance du traitement par N-Acetyl-Cysteine : Réactions anaphylactoïdes principalement pendant la dose de charge, souvent liées à la vitesse d’administration du traitement.
  • Surveillance biologique : BHC, TP, glycémie, créatininémie /12h

9. Bibliographie

  • Larocque A, Bailey B. Évaluation du risque d’hépatotoxicité après ingestion de paracétamol ? : où en sommes-nous en 2010 ? Réanimation. 2010 Oct ;19(6):545–51.
  • Heard KJ. Acetylcysteine for Acetaminophen Poisoning. N Engl J Med. 2008 Jul 17 ;359(3):285–92.
  • Mégarbane B, Donetti L, Blanc T, Chéron G, Jacobs F. Recommandations d’experts : Intoxications graves par médicaments et substances illicites en réanimation. Réanimation. 2006 Oct ;15(5):332–42.
  • Dargan PI, Jones AL. Acetaminophen poisoning : an update for the intensivist. Crit Care. 2002 ;6(2):108–10.

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