1- Messages importants
– Dosage de la glycémie +++
– La prévention de la pneumopathie d’inhalation nécessite de recourir à l’intubation ventilation en cas de patient difficilement réveillable quelque soit le ou les toxiques utilisés
– Dosage de la paracétamolémie au moindre doute et lorsque les toxiques ingérés sont inconnus
– Ne pas administrer de flumazénil en cas d’intoxication aux BZD associée à un antidépresseur
– Utilisation du charbon activé déconseillée en raison du risque de SDRA en cas d’inhalation
– La prise en charge d’une intoxication comprend 5 grandes étapes
- identifier les signes de gravité (coma, état de choc et détresse respiratoire)
- recherche d’arguments en faveur du toxique responsable
- traitement symptomatique (du coma, de l’état de choc, …)
- traitement spécifique s’il y a lieu (antidote spécifique, épuration digestive, …)
- prise en charge psychiatrique en règle à distance des effets toxiques
- absence de risque somatique, interrogatoire fiable
- en cas d’agressivité, automutilation, désir de fugue…l’appel du psychiatre d’emblée est justifiée pour une prise en charge médico-psychiatrique conjointe
–
Médicaments à fort potentiel toxique
| Toxiques lésionnels | Paraquat, Colchicine |
|---|---|
| Toxiques fonctionnels | Antiarythmiques, Tricycliques, Barbituriques, Carbamates, Chloroquine, Digitaliques, Théophylline |
2- TRI IAO
– Niveau 1 : Troubles de conscience, pauses respiratoires ou Sat < 90%, médicaments à fort potentiel toxique
– Niveau 2 : en règle tous les autres patients
– Niveau 3 : parfois envisageable (dernière prise de médicament datant de plus de 24 heures)
– Dans tous les cas il s’agit d’un passage à l’acte et il ne faut pas sous estimer le risque de récidive au sein des urgences et/ou le risque de fugue
- déshabillage
- retirer chariot d’urgence du box
- présence d’un soignant ou d’un proche auprès du patient
3- Principaux psychotropes
| Hypnotiques et tranquilisants | DCI | Nom commercial® | Dose toxique |
|---|---|---|---|
| Carbamates | méprobamate | Equanil | 4 g |
| Barbituriques | phénobarbital | Gardénal | 1 g |
| Benzodiazépines | alprazolam bromazepam chlorazépate clobazam clonazepam diazepam lorazepam oxazepam prazepam |
Xanax Lexomil Tranxène Urbanyl Rivotril Valium Temesta Seresta Lysanxia |
15 mg 500 mg 500 mg 100 mg 500 mg 500 mg 100 mg 500 mg 100 mg |
| Autres | zolpidem zopiclone |
Stilnox Imovane |
100 mg 150 mg |
| Antidepresseurs | DCI | Nom commercial® | Dose toxique |
|---|---|---|---|
| Tricycliques | amitriptyline chlomipramine imipramine trimipramine |
Laroxyl Anafranil Tofranil Surmontil |
500 mg 500 mg 500 mg 500 mg |
| IMAO | iproniazide | Marsilid | 100 mg |
| Sérotoninergiques | citrazolam fluoxétine fluvoxamine paroxétine escitalopram sertraline |
Seropram Prozac Floxyfral Déroxat Seroplex Zoloft |
300 mg 120 mg 1000 mg 280 mg _ 1000 mg |
| Tétracycliques | maprotiline mianserine |
Ludiomil Athymil |
500 mg 300 mg |
| Autres | amineptine dosulérine médifoxamine tianeptine viloxazine |
Survector Prothiaden Clédial Stablon Vivalan |
1500 mg 500 mg 1500 mg 125 mg 500 mg |
| Neuroleptiques et dérivés | DCI | Nom commercial® | Dose toxique |
|---|---|---|---|
| Phénothiazines | acépromazine alimémazine chlorpromazine cyamémazine lévomépromazine propériciazine thiopropérazine thioridazine |
Mépronizine Théralène Largactil Tercian Nozinan Neuleptil Majeptil Melleril |
500 mg 100 mg 1500 mg 1000 mg 1000 mg 200 mg 100 mg 1000 mg |
| Neuroleptiques atypiques | Olanzipine | Zyprexa | _ |
| Butyrophénones | dioperidol haloperidol |
Droleptan Haldol |
300 mg 50 mg |
| Autres | amisulpirid clozapine loxapine risperidone sulpiride tiapride |
Solian Leponex Loxapac Risperdal Dogmatil Tiapridal |
3000 mg 900 mg 300 mg 100 mg 1000 mg 2000 mg |
4- Orientation étiologique en faveur d’une classe pharmacologique ou d’un médicament devant une intoxication aigüe
Contexte anamnestique
- interrogatoire
- recherche de plaquettes, boites au domicile
5- Clinique
| coma calme | benzodiazépines et assimilés (zolpidem, zopiclone), phénobarbital méprobamate, phénotiazines sédatives, opiacés, phénytoïne, valproate de sodium |
| coma agité | antidépresseur polycycliques, antihistaminiques, substances hypoglycémiantes |
| hypotonie | benzodiazépines, phénobarbital, méprobamate |
| hypertonie | antidépresseur polycycliques, phénothiazines, hypoglycémiants |
| mydriase réactive | antidépresseur polycycliques, atropine et dérivés, cocaïne et amphétamines, antiparkinsoniens, inhibiteurs sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) |
| myosis | opiacés |
| convulsions | antidépresseur polycycliques, phénothiazines antihistaminiques, théophylline, carbamazépine, lithium, cocaïne, amphétamines, substances hypoglycémiantes |
| myoclonies | antidépresseur polycycliques, lithium, ISRS |
| troubles hémodynamiques | méprobamate, toxiques à effet stabilisant de membrane (tricycliques, chloroquine), bétabloquants et inhibiteurs calciques |
| hallucinations | antihistaminiques, antiparkinsoniens |
| digitaliques | troubles digestifs, troubles neurosensoriels (dyschromatopsie, troubles de la vigilance), troubles du rythme et de la conduction |
| béta-bloquants | bradycardie, état de choc cardiogénique, troubles conductifs |
| chloroquine | troubles de la conscience, signes neurosensoriels (flou visuel, acouphènes, vertiges), signes digestifs puis état de choc cardiogénique par effet stabilisant de membrane |
| Syndrome opioïde | * simple sédation, coma calme, hypotonique,hyporeflexique * bradypnée, apnée * myosis serré * bradycardie sinusale, hypoTA |
opiacés (naturels) : héroïne, morphine, codéine, pholcodine, codothélyne opioïdes (de synthèse) : buprénorphine, méthadone, dextropropoxyphène, tramadol |
| Syndrome de myorelaxation | * somnolence, coma calme, hypotonique, hyporeflexique * hypoTA * depression respiratoire |
BZD, zolpidem, zopiclone, éthanol, méprobamate, barbituriques |
| Syndrome adrénergique | * agitation, tremblements, convulsions * tachycardie, hypo ou hyper TA, angor, IDM |
* effets β : xanthine, théophylline, salbutamol, éphédrine * effets α : amphétamines, cocaïne |
| Syndrome effet stabilisateur de membrane | * signes ECG : aplatissement de l’onde T, allongement du QT, elargissement des QRS, Brugada, arythmie, bradycardie à QRS elargi, asystolie, hypoTA, collapsus * coma, convulsions, hypokaliémie de transfert, acidose lactique, hypoxémie, SDRA |
AD polycycliques Quinine et chloroquinine certains β- (propanolol, acébutolol) anti arythmique de type I carbamates phénothiazines a forte dose cocaïne |
| Syndrome sérotoninergique | * signes neurologiques (agitation, confusion, hallucinations, myoclonies, tremblements, syndrome pyramidal, spasmes, convulsions, coma) * signes neurovégétatifs (mydriase, sueurs, tachycardie, tachypnée, hyperthermie, frissons, hypoTA, diarrhée) * signes biologiques (hyperglycémie, hyperleucocytose, hypoK, hypo Ca, CIVD, acidose lactique, rhabdomyolyse) |
ISRS, verlafaxine, amphétamines, lithium, AD tricycliques, L-tryptophane |
| Syndrome anticholinergique | * confusion, hallucinations, délire, dysarthrie, tremblements, agitation, coma (peu profond), covulsions * tachycardie sinusale, mydriase, sécheresse des muqueuses, RAU, constipation |
AD polycycliques, phénothiazines, antihistaminique H1, antiparkinsonien,atropine, solanacées (datura) |
| Syndrome cholinergique | * signes muscarinique (myosis, bronchorrhée, bronchospasme, bradycardie, douleurs abdominales,vomissements, diarrhées, sueurs * syndrome nicotinique (fasciculations musculaires, paralysie, tachycardie, HTA) effets centraux (agitation, céphalées, tremblements, confusion, ataxie, convulsions, coma) |
insecticides anticholinestérasiques (organophosphorés), gaz de combat |
| Syndrome d’hyperthermie maligne | hyperthermie, sueurs, troubles de la conscience, hypertonie, convulsion,rhabdomyolyse, deshydratation, insuffisance rénale, instabilité hémodynamique | neuroleptiques (syndrome malin), halogénés, psychostimulants serotoninergiques (amphétamines, ISRS) |
| Syndrome de sevrage | * insomnie, inversion cycle nycthéméral, insomnie, céphalées, agitation, agressivite * confusion, hallucinations * diarrhées, mydriase, hyperthermie, sueurs, tachycardie, crampes * coma, convulsions |
ethanol opiacés BZD méprobamate |
| Syndrome antabuse | * malaise, flush, céphalées, vertige, céphalées, vision floue, confusion, convulsions * vasodilatation, tachycardie, collapsus, angor * hypoglycémie, nausées, vomissements, hypersudation |
disulfiram + éthanol (ttt=fomépizole) |
| naloxone (Narcan®) | * antagoniste morphinique * effet transitoire * risque d’agitation et de fugue du patient |
bolus répétés jusqu’à obtenir un réveil complet (titration 0,1 mg par 0,1 mg toutes les 2 à 3 mn jusqu’à un maximum de 1 à 2 mg) |
| flumazénil (Anexate®) | * antagonistes des BZD * efficace en cas d’intox au zolpidem et zopiclone * effet transitoire (durée d’action entre 30 mn et 3h) * risque de convulsions chez un patient épileptique ou ayant absorbé des toxiques proconvulsivants (antidépresseur tricycliques) |
bolus répétés jusqu’à obtenir un réveil complet (0,3 mg en 1 minute suivie de doses additionnelles de 0,1 mg par minute jusqu’à un maximum de 1 à 2 mg (au delà remettre le diagnostic en cause) |
– La naloxone et le flumazénil s’utilisent dans le cadre de test thérapeutique devant un coma toxique. Leur administration continue à but thérapeutique expose au risque d’aggravation brutale du coma (arrêt de la perfusion) et ne se conçoit pas en dehors d’une service de réanimation
6- Examens complémentaires
– Recherche et dosage de toxiques
- prélèvements à visée conservatoire
- paracétamolémie (prescription large)
- alcoolémie (intoxication souvent associée)
- recherche de substances illicites dans les urines si contexte évocateur (cocaïne, opiacés, amphétamines, cannabis)
- recherche spécifique en fonction des éléments d’anamnèse car influence la prise en charge :
- digitaliques, acide valproïque, lithium, salicylés, …
- la recherche de BZD, d’antidepresseurs tricycliques et de neuroleptiques peut se discuter en cas de recherche d’une cause toxique a un coma inexpliqué mais influence peu en règle la prise en charge
– Autres examens à envisager
- recherche de signes biologiques orientant vers un toxique particulier
- hypoglycémie : insuline, antidiabétique oraux, alcool
- hypokaliémie : chloroquine, théophylline
- trou osmolaire : alcool éthylique, éthylène glycol
- acidose métabolique à trou anionique élevé : acide salicylique
- recherche d’une complication
- RP : pneumopathie d’inhalation
- CPK : rhabdomyolyse
- urée créatinine : insuffisance rénale fonctionnelle ou organique
- ASAT/ALAT : hépatite toxique
- recherche d’une autre cause de coma
- glycémie +++
- TDM cérébral (en fonction du contexte)
- PL (en fonction du contexte)
7- Prise en charge thérapeutique
– Les éléments suivants de prise en charge sont données à titre indicatifs la prise en charge des patients graves devant se faire par le réanimateur
| Coma | intubation et ventilation mécanique (aucune indication à la VNI) |
| Etat de choc | expansion volémique et recours aux vasopresseurs |
| Elimination des toxiques | * recours au lavage gastrique : discuté en cas d’ingestion depuis moins d’une heure de toxique surtout au décours d’une intubation en cas de DSI importante avec des médicaments à fort potentiel toxique * alcalinisation des urines : intoxication salicylées ne justifiant pas de dialyse * hémodialyse : intoxication salicylée sévère |
| Soluté de lactate ou de bicarbonate molaire | 100 à 250 ml IV jusqu’à une dose totale de 750 ml | en cas de troubles conductifs (intra ventriculaires ou auriculoventriculaires) liés aux médicaments à effet stabilisateur de membrane (antidépresseurs tricycliques) |
| Fragments FAB d’anticorps antidigitaliques | 80 mg neutralise 1 mg de digitalique | * neutralisation équimolaire:arythmie ventriculaire, bradycardie < 40 /mn résistante à l’administration d’atropine, kaliémie à 5,5 mmol/l, choc cardiogénique * neutralisation semi-molaire en présence d’au moins 3 des facteurs suivants : sexe masculin, cardiopathie préexistante, âge >55 ans, BAV, FC<55 /mn résistante à l’administration d’atropine, kaliémie > 4,5 mmol/l |
| Glucagon | antidote aux intoxications aux béta-bloquants bolus 5 à 10 mg puis entretien 1 à 5 mg/h |
en association avec le tt d’un éventuel choc cardiogénique (dobutamine) et d’éventuels troubles conductifs (entrainement electrosystolique) |
| N-acétylcystéine | antidote de l’intoxication au paracétamol 150 mg/Kg en 1 heure, suivie de 50 mg/ Kg en 4 heures, suivie de 100 mg/ Kg en 16 heures |
* à débuter dès l’arrivée du patient sans attendre les résultats du dosage * à poursuivre selon dosage de la paracétamolémie 4h après la prise ou sur 2 dosages à 4h d’intervalle si l’heure de l’ingestion n’est pas connue (diagramme de Prescott) * en cas d’hépatite, l’apparition d’une encéphalopathie et d’un TP < 40% impose le transfert en unité de greffe hépatique |
8- Orientation
– Réanimation
- Niveau 1 à l’arrivée
- Niveau 2 s’aggravant secondairement
- critères réanimatoires
- GSC< 9/15 ou altération rapide de la vigilance
- état de mal convulsif
- état de choc
- trouble du rythme ou de la conduction
- FR < 10
- inhalation
- type de toxique : anti-arythmique, digitalique, inhibiteur calcique, béta-bloquants, chloroquine, colchicine, paraquat, insuline, AVK, ...
– La prise en charge des intoxications se fait dans les autres cas généralement aux urgences (pas de transfert en médecine en l’absence de décompensation de tares associées) avant l’orientation en psychiatrie si elle s’avère indiquée ou la sortie en l’absence de complication après évaluation psychiatrique
9- Bibliographie
– Guide pratique des urgences médicales, Axel Ellrodt, Ed Estem
– 10 ème Conférence de consensus sur l’épuration digestive 1992, Réan Urg 1993 ; 2(2bis) : 169-75
– Protocoles de prise en charge et de traitement des Urgences, Recommandations et conseil, SFUM 1997
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