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Chers confrères, chers lecteurs,
Bienvenue sur la newsletter d’août 2006. Les articles présentés ont été sélectionnés par l’auteur et ne représentent pas l’exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.
Auteur :
– Dr Michel NAHON
– SAMU de PARIS
Arrêt cardiaque
Comparée à l’adrénaline, la vasopressine semble aggraver le pronostic neurologique des ACR récupérés ! La revue de la littérature (études randomisées de haut niveau et méta analyses rigoureuses) conclut que la vasopressine ne montre pas de supériorité sur l’adrénaline dans la réanimation de l’ACR extra hospitalier et peut même aggraver le pronostic neurologique des patients survivants.
Trois nouvelles règles pour prédire l’échec de la RCP avec DEA réalisée par les paramédicaux de Toronto en dehors de l’hôpital. En l’absence d’ACLS (advanced cardiac life support) les paramedics peuvent interrompre la RCP en cas de non retour spontané à la circulation avant le transport vers l’hôpital, en cas de non délivrance de choc par le Défibrillateur Externe Automatique (DEA) avant le transport, en cas d’ACR survenu sans témoin capable d’entreprendre la RCP de base. Ces règles ont été étudiés dans 24 centres d’EMS en Ontario pour une population de 1 240 ACR réanimés par des paramedics entraînés avec DEA. Sur 776 patients pour lesquels les règles pouvaient être appliquées, 4 ont survécu (0,5%). Ces rêgles ont une spécificité de 90,2% pour recommander le transport des survivants et une valeur prédictive positive de décès de 99,5% lorsque l’arrêt des manoeuvres de réanimation est recommandée. L’application de ces règles a pour conséquence de faire passer le nombre de transports de 100% à 37,4% ! Ces règles sont présentées par les auteurs comme extrêmement utiles et économiques.
Les victimes d’ACR en dehors de l’hôpital sont de "bons donneurs" pour la transplantation rénale. Les receveurs ayant été transplantés avec un rein d’un donneur survivant d’un ACR récupéré en dehors de l’hôpital ont une survie du greffon équivalente à celle d’un rein prélevé sur un donneur vivant. L’étude a porté sur 320 sujets qui ont reçu un transplant rénal issu d’un donneur sans activité cardiaque (Pouls-) et 584 sujets transplantés avec un rein issu d’un donneur avec activité cardiaque (Pouls+). La médiane de suivi est de 68 mois. Dans le groupe Pouls-, 273 patients sont décédés à l’arrivée à l’hôpital (Maastricht type I) et 47 sont décédés après une réanimation aux urgences (Maastricht type II). Dans le groupe Pouls+ , 458 donneurs sont âgés de moins de 60 ans, 126 de plus de 60 ans. La survie du greffon à 1 an et 5 ans est resp. de 87,4% et 82,1%. Ces résultats sont similaires dans le groupe des moins de 60ans avec Pouls+ (90,7% et 85,5%) et significativement meilleurs comparés au groupe de plus de 60 ans Pouls+ (79,8% et 73,3%). Les patients Maastricht type I et II sont de véritables donneurs potentiels de greffon rénal. Ces données peuvent engager un changement dans la prise en charge de l’ACR intra et extra hospitalier.
– Victims of cardiac arrest occurring outside the hospital : a source of transplantable kidneys. Sanchez-Fructuoso AI. et coll. Ann Intern Med. 2006 Aug 1 ;145(3):157-64.
– How can we ethically increase the supply of transplantable organs ? Childress JF. Ann Intern Med. 2006 Aug 1 ;145(3):224-5
Cardiologie
Actualisation 2006 des recommandations de l’ACC/AHA/ESC de 2001 pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire. Les trois principales nouveautés sont la place de l’ablation par cathéter chez les patients avec une FA chronique, les nouveaux critères pour les traitements antithrombotiques et les objectifs du traitement en termes de fréquence et de rythme.
– ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation : a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) : developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Fuster V. et coll. Circulation. 2006 Aug 15 ;114(7):e257-354.
– ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary.
Tous les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) majorent le risque de survenue d’un IDM. Cette étude cas contrôle réalisée en Finlande a enrôlé 33 309 patients admis pour un premier IDM entre 2000 et 2003. Ces patients ont été comparés à 138 949 sujets "contrôle" matchés par age, sexe et zone géographique. L’utilisation d’AINS quels qu’ils soient (antiCOX2 ou d’une autre famille) sont associés à un Odds Ratio de 1,40. Le rsque d’IDM est augmenté pour toutes les classes d’AINS (avec des OR ajustés de 1,3 à 1,5. Les OR ont tendance à diminuer avec le temps écoulé après l’interruption du ttt AINS. Les OR ne sont pas modifiés par l’age, le sexe. La durée du ttt par AINS augmente le risque. Même si le risque est modéré, il doit être considéré lors de la prescription d’AINS, médicaments très largements prescrits et qui ne modifient pas l’espérance de vie.
– NSAIDS and the risk of myocardial infarction : do they help or harm ? Bhatt DL. Eur Heart J. 2006 Jul ;27(14):1635-6.
– NSAID use and the risk of hospitalization for first myocardial infarction in the general population : a nationwide case-control study from Finland. Helin-Salmivaara A. et coll. Eur Heart J. 2006 Jul ;27(14):1657-63
Le risque cardiovasculaire est plus élevé chez la femme en cas de diabète de type II. Cette étude hollandaise a enrôlé 46 hommes et 21 femmes diabétiques, non hypertendus, mais avec microalbuminurie. Les femmes ont un risque calculé de 3,19 fois plus élevé de développer une maladie cardiovasculaire.Après ajustement avec l’age, la pression artérielle, l’index de masse corporelle, les dyslipidémies, le tabagisme, l’albuminurie, le risque passe à 6,4, après ajustement avec les rétinopathies, le risque atteint 8,23. Le sexe féminin est un facteur de risque indépendant de maladie macrovasculaire et de décès.
Gérontologie
Marqueurs précoces de longue durée d’hospitalisation chez les patients de plus de 75 ans dans les hôpitaux d’aigu en France. Cette étude prospective multicentrique réalisée dans 9 hôpitaux a enrôlé 908 patients de plus de 75 ans admis après passage aux urgences. Dans 15% des cas, la durée d’hospitalisation est supérieure à 30 jours. Sur les variables obtenues dans les 7 premiers jours d’hospitalisation, les difficultés à la marche, le risque de chute, le risque de malnutrition et l’altération des fonctions cognitives ont été identifiés comme marqueurs précoces d’une hospitalisation prolongée. Cependant le niveau de dépendance et son évolution n’ont pas été identifiés comme facteurs de risque.
Endocrino-métabolisme
Nouvelles recommandations pour la prise en charge du diabète de type II. L’American Diabetes Association (ADA) et l’European Association for the Study of Diabetes (EASD) ont proposé de nouvelles recommandations pour la prise en charge du diabète de type 2. Le maintien de la glycémie à des valeurs proches de la normale a démontré son efficacité dans la réduction des complications liées au diabète : rétinopathie, néphropathie et neuropathie. Afin de maintenir le taux de glucose à des valeurs proches de celles de la population non diabétique, un traitement initial associant régime et metformine est recommandé. Une escalade thérapeutique rapide est proposée en cas d’échec, et le recours précoce à l’insuline est proposé. Les auteurs notent l’insuffisance des données de la littérature pour proposer tel ou tel antiglycémiant oral. Le dépistage précoce, la perte de poids et la lutte contre la sédentarité sont les points forts dans le contrôle du diabète de type 2.
Infectieux
La vaccination antitétanique protège contre la sclérose en plaques (SEP) ! Une méta analyse des études recherchant un effet protecteur de la vaccination anti-tétanique contre la SEP a été conduite en utilisant les bases Medline, LILACS, EMBASE et le Science Citation Index. Ont été retenues 9 études cas contrôle (de 1966 à 2005), avec 963 cas et 3 126 contrôles. Le pooled Odds Ratio de l’association entre SEP et vaccination antitétanique est de 0,67. Le mécanisme biologique n’est pas clair mais les auteurs avancent l’hypothèse d’une stimulation des lymphocytes T helper par la toxine tétanique. Les résultats de cette méta analyse suggèrent que la toxine antitétanique prévient ou diffère la survenue de la SEP.
Intérêt de l’association Acyclovir IV - Valacyclovir PO dans le traitement du zona. Dans le zona, la douleur est probablement secondaire à l’infection active. Dans cette étude 15 patients de plus de 50 ans (médiane à 72 ans) ont été enrôlés puis traités par acyclovir intra veineux (10 mg/kg toutes les 8 heures) pendant 14 jours puis par valacyclovir per os (1000 mg 3 fois par jour) pendant 1 mois. L’évaluation de la douleur a été réalisée par le Numerical Rating Scale for Pain (NRSP) côté de 0 à 10. Une réduction significative de la douleur (95% confidence interval [CI], 27% à 79%) a été constatée chez 53% des patients. Bien que cette étude n’a pas de groupe contrôle traité par placebo, les résultats sont prometteurs.
Pneumonie à pneumocoques résistants aux macrolides. Cette étude cas contrôle réalisée aux USA a enrôlé 444 adultes atteints de pneumopathie à Pneumocoques. L’exposition aux macrolides dans les six mois précédents l’infection, une vaccination contre le virus influenzae dans les 12 mois précédents l’infection et l’origine hispanique sont des facteurs indépendants associés à une forte probabilté d’infection résistante à l’erythromycine (PRE). Cependant la plupart des patients avec un PRE n’avait pas été exposés aux antibiotiques dans les 6 derniers mois précédents l’infection...
Neurologie
L’insuffisance rénale modérée est liée au risque d’AVC chez les patients coronariens. Cette étude a consisté en la mesure du taux de créatinine sérique chez 6 685 patients ateints de coronaropathie, et en le dépistage de la survenue d’AIT ou d’AVC pendant une période d’observation de plus de 8 ans. Dans la population étudiée, 25% des patients présentent une insuffisance rénale chronique définie par un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 60 mL/min/1,73m2. Les patients avec une ins. rénale sont plus à risque d’AVC ou d’AIT (54%). Pour chaque augmentation d’une unité de dérivation standard, le hazard ratio pour le risque de survenue d’un AVC ou AIT est de 0,71 ou 0,85 en fonction de la méthode de calcul employée pour calculer le DFG. Les patients avec une ins. rénale doivent être considérés comme à haut risque de maladie cardiovasculaire et d’Accident vasculaire ischémique.
Vers de nouvelles recommandations pour la thrombolyse de l’AVC ?
L’agravation de l’AVC après la thrombolyse peut être d’origine ischémique ! La thrombolyse par tPA repose sur les résultats de la National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) study réalisée en 1996. Elle recommande l’administration du tPA dans les 3 premières heures d’installation du déficit après réalisation d’un scanner qui ne montre ni infartus cérébral majeur, ni effet de masse ni oedème ni hémorragie chez les patients ne présentant pas de signes mineurs ou de régression des signes déficitaires. L’aggravation du patient dans les suites de la thrombolyse n’est pas forcément secondaire à une hémorragie post thrombolyse mais peut être liée à une récidive de l’accident vasculaire ischémique. En cas d’aggravation l’absence d’hémorragie doit faire envisager une thérapeutique adjuvante comme un thrombolyse locale. Les récidives d’AVC sont très probablement sous estimées actuellement. Elles sont secondaires à la désintégration et à la migration de micro-embols cruoriques d’origine cardiaque ou aortique. Ces petits infarctus ne sont pas détectés au scanner cérébral. Les nouvelles techniques d’imagerie (IRM) permettent de déterminer de nouveaux types de patients éligibles pour la thrombolyse dans les 3 premières heures. Deux études ont montré l’intérêt de la thrombolyse entre la 3e et la 6e heure chez certains patients à risque.
– Stroke thrombolysis : slow progress. Caplan LR. Circulation. 2006 Jul 18 ;114(3):187-90.
Thrombolyse de l’AVC : les plus de 80 ans ne doivent pas être systématiquement récusés ! Les recommandations pour la thrombolyse reposent sur les résultats de la National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) study réalisée en 1996. La NINDS, étude multicentrique randomisée contre placebo, a démontré le bénéfice de la thrombolyse de l’AVC ischémique indépendamment de l’âge, du sexe ou de l’origine ethnique. Même si le taux de complication par hémorragie cérébrale symptomatique est plus élevé dans le groupe tPA (6.4% tPA, 0.6% placebo), le taux de mortalité était équivalent dans les deux groupes. Cette étude prospective, la Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study (CASES) avait pour objectif de déterminer les critères cliniques, les complications et les facteurs prédictifs de survie des patients de plus de 80 ans avec un AVC aigu. Au total 270 patients de plus de 80 ans ont été enrôlés (sur une population de 1 135 AVC thrombolysés par tPA). La sévérité de l’AVC est supérieure dans le groupe > 80 ans (median NIHSS, 16 vs 14 ; P = 0,004). Cependant le nombre d’hémorragie intracérébrale ne diffère pas dans les deux groupes (resp. > 80ans et < 80ans : 4,4%, 95% [CI] 2,3-7,6 vs 4,6%, 95% CI 3,3-6,2 ; P = 1.0). Une évolution favorable définie par un modified Rankin score de 0 ou 1 à 90 jours, a été constaté chez 26% des plus de 80 ans et chez 40% des moins de 80 ans (P < .001). L’analyse multivariée révèle 4 facteurs majeurs indépendants de mauvais pronostic : l’age > 80 ans, la gravité de l’AVC, le score scannographique (Alberta Stroke Program Early CT Score) et le taux de glycémie. Les complications de type hémorragie intracérébrale n’étant pas plus élevé dans le groupe des plus de 80 ans, la thrombolyse doit être considérée au cas par cas.
Validation des recommandations de la Brain Attack Coalition pour les Primary Stroke Center (PSC). Plusieurs études ont démontré l’intérêt des Stroke center en termes de décès et séquelles neurologiques. La BAC a établi en juin 200 des recommandations pour la création des PSC, incluant des schémas organisationnels, des procédures de transport d’urgence et des protocoles de prise en charge clinique, scanographique et thérapeutique. Cette étude prospective a eu pour objectif de valider ces recommandations. Les résultats confirment l’intérêt des PSC tout particulièrement en ce qui concerne l’accès au soins, la précocité du diagnostic et l’initiation rapide du traitement. L’évaluation médicale, la réalisation du scanner et la thrombolyse sont réalisés en deux fois moins de temps. L’administration de tPA est passée de 2,4% à 5.2% (P < 0,005) ; Le non respect du protocole de thrombolyse a chuté de 11,1% à 7,9% (P = NS) ; les admissions directes dans les Stroke unit ont augmenté de 16% à 39% (P < 0,001). Dans les stroke centers (n = 14) en comparaison des hôpitaux sans PSC (n = 18), le temps median "door to physician contact" est plus court (10 vs 25 minutes, P < 0,001), "CT performance" pour les patients éligibles pour la thrombolyse (31 vs 40 minutes, P = NS), l’administration de tPA plus précoce (95 vs 115 minutes, P < .05). Encore un étude qui montre l’intérêt d’une structure organisée et respectant les recommandations.
ORL
La rhinite aigüe purulente : pas d’antibiothérapie de première intention. Les auteurs ont réalisé une revue systématique de la littérature et une méta analyse des études randomisées en double aveugle contre placebo des rhinites purulentes aigües (RPA) de moins de 10 jours. Les antibiotiques sont probablement efficaces dans le traitement des RPA mais au prix de fréquentes complications gastro-intestinales, sans compter les réactions allergiques. La plupart des RPA s’améliorent sans antibiothérapie. Les auteurs concluent à l’abstention de prescription d’antibiotiques, une surveillance étroite et de réserver les antibiotiques aux formes persistantes.
Pédiatrie
La voie per os supérieure à la voie inhalée pour la corticothérapie dans l’asthme de gravité moyenne à élevée, traité aux urgences pédiatriques canadiennes. Cette étude a porté sur 69 enfants âgés de 6 à 17 ans pris en charge dans les unités asthme des urgences. Tous les patients ont reçu de l’albuterol (salbutamol), une nébulisation de 2 mg de fluticasone vs placebo ou 2 mg/kg de prednisolone per os vs placebo. A la quatrième heure, la fonction respiratoire s’améliore de 19,1% dans le groupe fluticasone et de 29,8% dans le groupe prednisolone.
Thérapeutique
Le valproate ne doit plus être utilisé en première intention chez la femme épileptique en période d’activité génitale. L’exposition in utero au valproate expose à un risque élevé de mort in utero, de malformation foetale et de troubles cognitifs et du comportement en comparaison des autres traitements habituels de l’épilepsie. Cette étude ne remet cependant pas en cause l’intérêt du valproate dans le traitement des crises partielles ou généralisées dans la population générale.
Toxicologie
En 2002 aux USA l’overdose (OD) aux opiacés est la principale cause de décès par intoxication. L’augmentation de l’abus des opioïdes coincide avec l’augmentation des prescriptions d’opiacés dans la prise en charge de la douleur. Cependant la prévention des abus ne doit pas diminuer la qualité de soins des patients nécessitant une prise en charge de la douleur. Entre 1979 et 1990 le taux de mortalité par intoxication accidentelle de 60 % a subi une augmentation de 5,3% par an. Entre 1990 et 2002, l’augmentation a atteint 200 %, avec une croissance de 18,1% par an ! Les opiacés sont responsables du plus grand nombre de décès comparés à la cocaïne et l’héroïne, mais la consommation de multiples médicaments et l’intoxication alcoolique associée sont des facteurs aggravants. Les décès concernent le plus souvent les hommes d’age moyen avec des ATCD d’intoxication médicamenteuse et n’ayant pas reçu de prescription d’opiacés. Les utilisateurs d’opiacés à titre festif et les patients avec une pathologie psychiatrique sont les principales victimes de ces intoxications. L’accès aux opiacés est facilité depuis ces dernières années : vente dans les cabinets médicaux, revente par les patients, vente sur l’internet...
Uro-néphrologie
– Nouvelle classification RIFLE des insuffisances rénales aigües (IRA) chez les patients hospitalisés. Les critères RIFLE identifient trois groupes d’IRA (à risque, souffrance et insuffisance) selon les variations du taux sérique et de l’excrétion urinaire de la créatinine. Cette étude rétrospective unicentrique a inclus tous les patients hospitalisés plus de 24h entre janvier 200 et décembre 2002, hormis les patients de moins de 15 ans, les patients dialysés, transplantés rénal. Dans cette population de 20 126 patients (age médian de 64 ans), 14,7% ont été hospitalisés en réanimation, et 8% sont décédés pendant l’hospitalisation. Selon les critères RIFLE, 9,1% étaient à risque d’IRA, 5,2% dans la catégorie "souffrance" et 41,1% dans la catégorie IRA. La mortalité augmente linéairement selon l’importance de l’atteinte rénale. L’analyse de la régression multivariée montre que les 3 critères RIFLE étaient des facteurs prédictifs indépendants de mortalité pendant l’hospitalisation (odds ratios : "à risque d’IRA" = 2.5, "en souffrance" = 5.4, "en IRA" = 10.1). Les critères RIFLE ont identifié 20% des patients avec altération de la fonction rénale et ont aidé à la prédiction de la mortalité intra hospitalière.
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