Newsletter de Février 2006

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Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la newsletter de février 2006. Les articles présentés ont été sélectionnés par l’auteur et ne représentent pas l’exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
– D^r Michel NAHON
– Fédération Urgences Anesthésie Réanimation
– Hôtel-dieu de Paris

 Arrêt cardiaque

Les ATCD de syndrome dépressif sont liés à une augmentation du risque d’ACR extrahospitalier ! Cette association entre dépression et risque d’ACR est indépendante des facteurs de risque habituels de la maladie coronaire. Ce lien semble s’expliquer en partie par le déséquilibre entre les stimulations sympathique et parasympathique chez les sujets dépressifs. 2 228 ACR survenus chez des patients âgés de 40 à 79 ans ont été comparés à une population témoin de 4 164 sujets pendant une période de 15 ans. Le nombre d’ACR était plus élevé chez les patients dépressifs (OR 1,88) et l’augmentation du risque persistait en analyse multivariée (OR 1,43). Cette association était confirmée chez l’homme (OR 1,47) et la femme (OR 1,40), jeune (OR 1.21) ou âgée (OR 1,70) et qu’il y eut (OR 1,27) ou non (OR 1,71) des antécédents de pathologie cardiaque.

– Clinical depression and risk of out-of-hospital cardiac arrest. Empana J. et coll. Arch Intern Med. 2006 Jan 23 ;166(2):195-200

 Cardiologie

Il n’y a actuellement plus aucune justification d’administrer un pré-traitement par thrombolytique et/ou anti GpIIb/IIa chez les patients pouvant bénéficier d’une angioplastie primaire dans les 90 minutes lors de l’IDM ST+ aigu de moins de 6 heures...

1) L’angioplastie facilitée inutile voire dangereuse ! D’après une méta-analyse de 17 études randomisées ayant enrôlé 2 237 sujets traités par angioplastie facilitée (ATLf) et 2 267 sujets traités par angioplastie primaire (ATLp) à la phase aigüe de l’IDM ST+, l’ATLf n’améliore pas la survie et peut même l’aggraver. Bien que l’ATLf procure un meilleur flux TIMI initial comparé à l’angioplatie primaire (ATLp), le flux final est équivalent dans les deux techniques. Le traitement par ATLf est associé à des taux de mortalité, de réinfarctus non fatal, de nécessité de recanalisation d’urgence et de saignements majeurs significativement plus élevés. L’ensemble de ces complications ne dépassent cependant pas 7%. Elles sont plus fréquemment rencontrées après thrombolyse (tout particulièrement les hémorragies). Les auteurs déconseillent l’ATLf par thrombolytiques et recommandent de limiter l’utilisation des antiplaquettes au cadre d’un essai randomisé.

– Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction : quantitative review of randomised trials. Keeley EC. et coll. Lancet. 2006 Feb 18 ;367(9510):579-88.

– Facilitated angioplasty : paradise lost. Stone GW. et coll. Lancet. 2006 Feb 18 ;367(9510):543-6.

2) L’étude ASSENT IV interrompue du fait d’une mortalité intra-hospitalière plus élevée en cas d’ATL facilitée avec tenecteplase, en comparaison de l’ATL primaire. L’étude ASSENT IV prévoyait un collectif de 4 000 patients ayant un IDM ST+ de moins de 6 heures pour comparer ATLf et ATLp. L’étude a dû être interrompue à 1 667 inclusions du fait d’une mortalité intra hospitalière plus importante dans le groupe ATLf (6% vs. 3% p = 0.0105). Autre résultat péjoratif, le critère de jugement principal composite (décès, insuffisance cardiaque, ou choc cardiogénique) dans les 90 jours montrait un avantage significatif pour l’ATLp comparé à l’ATLf (resp. 13% vs 19%). Les AVC hémorragiques et les complications ischémiques cardiaques étaient plus élevés dans le groupe tenecteplase. Comparée à l’ATLp, l’ATLf avec tenecteplase est associée à un taux de complications plus élevé. L’angioplastie facilitée avec thrombolytiques ne peut plus être recommandée. Cependant il est encore possible que certains sous groupes de patients puissent encore bénéficier de l’ATLf...

– Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI) : randomised trial. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Lancet. 2006 Feb 18 ;367(9510):569-78

Les 8 critères hospitaliers nécessaires à l’optimisation du temps "door-to-balloon". Plusieurs études ont montré que plus rapidement l’IDM bénéficie d’une angioplastie, meilleur est le pronostic. Cependant l’angioplastie n’est réalisée dans les 90 minutes que dans 50% des cas sur le territoire US. Les "bons services" ont en commun 8 caractéristiques gages d’efficacité : une volonté de réduire le temps "door-to-balloon" motivée par des pressions internes et externes ; une séniorisation ; des protocoles innovants ; une flexibilité et adaptation des protocoles ; une politique commune aux chefs de service ; une collaboration interdisciplinaire ; une analyse des évènements menant à la réussite ou à l’échec ; une culture organisationnelle de remise en question permanente...

– Achieving rapid door-to-balloon times : how top hospitals improve complex clinical systems. Bradley EH. et coll. Circulation. 2006 Feb 28 ;113(8):1079-85.

Intérêt du clopidogrel dans le SCA non ST lorsque l’angioplastie coronaire est réalisée précocement (moins de 48 h). 2 658 angioplasties coronaires ont été analysées en 3 groupes selon le timing de réalisation de l’ATL (1 j, 6,8 j et 47,6 j). Le traitement comportait 300 mg de clopidogrel en dose de charge et 75 mg/j associés à l’aspirine pendant un an. A 9 mois, le risque d’évènement cardiovasculaire et d’IDM était respectivement de 0,53, 0,72 et 0,70. Le taux le plus bas (6,7%) était observé dans le sous groupe angioplastie dans les 48 h sans augmentation du risque de saignement. Les auteurs concluent qu’en l’absence de contre indication, le clopidogrel doit faire partie du traitement initial des SCA non ST en association avec une stratégie interventionnelle précoce.

– Benefit of clopidogrel according to timing of percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes : further results from the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) study. Lewis BS. et coll. Am Heart J. 2005 Dec ;150(6):1177-84.

Les anomalies de l’onde T et l’élargissement de l’angle QRS/T sont des facteurs de risque d’insuffisance cardiaque chez la femme ménopausée. L’étude pendant 9 ans de 38 283 femmes ménopausées révèle que la présence d’un élargissement de l’angle QRS/T triple le risque de survenue d’insuffisance cardiaque dans cette population. L’élargissement de l’angle QRS/T et les signe ECG d’IDM ancien sont des facteurs prédictifs forts de mauvais pronostic. Cette étude confirme l’intérêt du traitement de la pathologie qui est responsable de cette anomalie ECG, qu’il s’agisse d’une maladie coronaire, d’une HTA ou d’une insuffisance cardiaque de toute autre cause.

– Electrocardiographic abnormalities that predict coronary heart disease events and mortality in postmenopausal women : the Women’s Health Initiative. Rautaharju PM. et coll. Circulation. 2006 Jan 31 ;113(4):473-80.

L’altération de la fonction rénale est un facteur prédictif indépendant de décès et hospitalisation chez les sujets insuffisants cardiaques chroniques à fonction VG conservée. Les études précédentes avaient prouvé le rôle de l’insuffisance rénale (IR) dans l’augmentation de la mortalité des patients insuffisants cardiaques (IC) avec fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) altérée. Sur les 2 680 patients enrôlés dans l’étude Candesartan in Heart Failure : Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM), 1 087 avaient une FEVG > 40%, 931 une FEVG < 40% traitée par IEC et 62 une FEVG < 40% avec intolérance aux IEC. La proportion de patients avec une insuffisance rénale (débit de filtration glomérulaire (DFG) < 60 mL/min pour 1,73 m²) était de 36%. Sur une durée médiane de 34,4 mois, 950 patients ont été hospitalisés ou sont décédés pour des causes cardiovasculaires. 625 décès de toutes causes ont été observés pendant cette période. Les auteurs ont observé le rôle prédictif indépendant de mauvais pronostic de l’altération de la FEVG et du DFG. Il n’a pas été constaté d’interaction entre FEVG et DFG.

– Renal function as a predictor of outcome in a broad spectrum of patients with heart failure. Hillege HL. et coll. Circulation. 2006 Feb 7 ;113(5):671-8.

 Infectieux

La rimantadine et l’amantadine ne doivent plus être prescrites dans la grippe selon l’US Centers for Disease Control and Prevention (CDC). La plupart des grippes humaines sont liées au virus influenza A (H3N2), hors 90% de ces virus sont résistants à la rimantadine et à l’amantadine. Ces résultats vont dans le sens de la métanalyse publiée dans le Lancet Cf Newsletter de janvier qui conclue à l’absence d’indication en routine du zanamivir et de l’oseltamivir.

– CDC HEALTH ALERT : CDC Recommends against the Use of Amantadine and Rimantadine for the Treatment or Prophylaxis of Influenza in the United States during the 2005-06 Influenza Season

– CDC Antiviral Drugs and Influenza

Actualisation 2006 des recommandations du WHO (OMS) pour le traitement du paludisme. L’OMS a demandé l’arrêt de la commercialisation des comprimés d’arteminisine en monothérapie afin de prévenir de nouvelles résistances. L’artemisinine combinée aux autres antimalariens est efficace à près de 95 % dans le traitement curatif et la survenue de résistance est alors peu probable.

– WHO Treatment Guidelines 2006

Recommandations 2006 du CDC pour la vaccination des professionnels de santé contre la grippe hivernale. L’Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) et l’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) ont développé des recommandations visant à augmenter le taux de vaccination des soignants. Ils concluent qu’il n’est pas trop tard pour se faire vacciner...

– Influenza Vaccination of Health-Care Personnel. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Morbid Mortal Wkly Rep. 2006 ;55(RR02) ;1-16

 Neurologie

La thrombolyse de l’AVC n’est pas réservée aux Hôpitaux universitaires ! Sur 248 964 patients admis aux urgences d’un hôpital non universitaire pour un AVC, 2 594 ont été thrombolysés. Le taux de mortalité dans le groupe thrombolyse est supérieur au groupe non thrombolysé (11,4% vs 6,8%), ce résultat est expliqué en partie par le recrutement : seuls les AVC les plus graves ont été thrombolysés. Le taux d’hémorragies cérébrales était de 4,4% dans le groupe thrombolyse comparé à 0,4% dans le groupe sans thrombolyse. Ces résultats montrent que la thrombolyse est réalisée avec les mêmes résultats en comparant hôpitaux universitaires et le non universitaires.

– Factors associated with in-hospital mortality after administration of thrombolysis in acute ischemic stroke patients : an analysis of the nationwide inpatient sample 1999 to 2002. Bateman BT. et coll. Stroke. 2006 Feb ;37(2):440-6.

– IV tissue plasminogen activator for stroke in the community : what we know and don’t know 10 years after FDA approval. Furlan AJ. Stroke. 2006 Feb ;37(2):281.

La thrombolyse de l’AVC n’est pas proposée... en raison des délais ! Dans cette étude de 2 000 sujets atteints d’AVC non hémorragiques, seulement 2,1% sont thrombolysés par tPA. Dans la majorité des cas le tPA n’est pas administré du fait de l’arrivée à l’hôpital plus de 3 heures après l’installation du déficit. Sur un collectif de 2 566 AVC, seuls 330 étaient éligibles pour une thrombolyse. Sur les 2 566 AVC non éligibles, 21% étaient hémorragiques, 35% n’avaient pas d’horaire d’installation du déficit, 38% un délai de prise en charge > 3 heures et seulement 6% une contre-indication à la thrombolyse. Seulement 13% des patients éligibles ont bénéficié d’une thrombolyse. Les facteurs prédictifs de recours à la thrombolyse par tPA sont le sexe masculin, le recours à un service d’urgence, et la rapidité de présentation à l’hôpital. Les auteurs concluent à l’intérêt d’informe le public sur les symptômes de l’AVC, la nécessité de connaitre l’heure de survenue et le recours immédiat au 15 (911) dès la suspicion d’AVC.

– IV tissue plasminogen activator use in acute stroke : experience from a statewide registry. Deng YZ. et coll. Neurology. 2006 Feb 14 ;66(3):306-12.

Actualisation des recommandations de l’AHA et de l’ASA pour la prévention de la récidive d’AIT/AVC. L’American Heart Association (AHA) et l’American Stroke Association (ASA) ont publié les recommandations de prevention du second accident vasculaire chez les patients ayant présenté un AIT ou un AVC. près d’un tiers des 700 000 AVC survenus aux USA sont des récidives. Le risque de récidive est évalué à 40% dans les 5 ans chez les survivants d’un AVC/AIT. Les recommandations actualisent la réduction des facteurs de risque (arrêt du tabac, de l’alcool, réduction du poids, augmentation de l’activité physique) et les prises en charge (antihypertenseurs, antilipides, anticoagulants, antiplaquettes, chirurgie carotidienne, angioplastie carotidienne).

– Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack : a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke : co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention : the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Sacco RL. et coll. Stroke. 2006 Feb ;37(2):577-617.

Le NXY-059 premier agent neuroprotecteur améliorant le pronostic de l’AVC. Le NXY-059 (AstraZeneca, Wilmington, DE) a passé l’essai de phase 3 dans la réduction des séquelles fonctionnelles de l’AVC. L’étude Stroke-Acute Ischemic NXY Treatment (SAINT 1) a enrôlé 1 699 sujets atteints d’AVC ischémique, randomisés en deux groupes : NXY-059 pendant 72 h versus placebo dans les six heures suivant l’installation du déficit. L’objectif primaire était l’importance du handicap à 90 jours (évalué par le Score de Rankin côté de 0 à 5). Le groupe traité par NXY-059 présentait une réduction des séquelles à 90 jours : OR 1,20 pour toutes les catégories du score de Rankin. La morbi-mortalité était équivalente dans les deux bras. Cette nouvelle molécule n’a aucune action sur la recanalisation mais agit sur le déséquilibre cellulaire neuronal induit par l’ischémie. SAINT II en enrôlant 3 200 patients est sur le point de confirmer ces résultats. Le NXY-059 ne va pas pour autant révolutionner le pronostic de l’AVC, la principal objectif vise à protéger l’ensemble de l’appareil neuro-vasculaire plutot que la seule réduction des dégats cellulaires neuronaux.

– NXY-059 for acute ischemic stroke. Lees KR. et coll. N Engl J Med. 2006 Feb 9 ;354(6):588-600.

– Stroke and neurovascular protection. del Zoppo GJ. N Engl J Med. 2006 Feb 9 ;354(6):553-5.

 Pneumologie

Le salbutamol IV proposé dans le traitement de l’oédème alvéolaire. 40 sujets avec traumatisme pulmonaire ou SDRA ont été enrôlés en deux groupes : salbutamol 15 mcg/kg/h versus placebo pendant 7 jours. L’eau pulmonaire extravasculaire (EPEV) est mesurée par thermodilution à J7. Le groupe salbu a un taux d’EPEV inférieur au groupe placebo (9,2 mL/kg vs 13,2 mL/kg). La pression de plateau était de 23,9 cm H2O dans le groupe salbu vs 29,5 cm H2O dans le groupe placebo. La tendance est en faveur du traitement par Salbu. L’incidence des troubles du rythme supraventriculaire (TDRSV) est significativement plus élevée dans le groupe salbu (26%) comparé au groupe placebo (10%) mais diminue avec l’ajustement des doses de Béta 2+. D’autres études ont montré que la forme nébulisée est moins souvent associée aux TDRSV. La question se pose sur la voie d’administration des béta 2+ : la forme IV est associée à une pénétration pulmonaire plus sûre comparée à la voie nébulisée mais au prix de complications rythmiques plus fréquentes.

– The beta-agonist lung injury trial (BALTI) : a randomized placebo-controlled clinical trial. Perkins GD. et coll. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Feb 1 ;173(3):281-7

– Beta-adrenergic agonist therapy as a potential treatment for acute lung injury.
Matthay MA. et coll. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Feb 1 ;173(3):254-5

Les recommandations sont encore insuffisamment suivies lors du diagnostic d’embolie pulmonaire (EP) aux urgences. Le suivi de 1 529 patients suspects d’EP a été réalisé dans 117 services d’urgence. Pour 429 patients avec EP confirmée, le critère diagnostic était approprié dans 92% des cas. Pour 1 100 patients avec EP exclue, le critère diagnostic était conforme dans seulement 57% des cas. L’absence de protocole de prise en charge et plus particulièrement l’absence de score d’évaluation clinique expliquent en partie ces résultats.

– Appropriateness of diagnostic management and outcomes of suspected pulmonary embolism. Roy PM. et coll. Ann Intern Med. 2006 Feb 7 ;144(3):157-64.

– Better care for patients with suspected pulmonary embolism. Sox HC. Ann Intern Med. 2006 Feb 7 ;144(3):210-2.

Révision du score de Genève de probabilité clinique de l’embolie pulmonaire (EP) proposé par une équipe française (Brest). L’analyse de la démographie, des facteurs de risque et des signes cliniques et symptômes évocateurs d’EP a été réalisée chez 965 patients vus dans 3 services d’urgence. Les analyses uni et multivariée identifient 8 facteurs de risque associés à l’EP : l’âge, les ATCD de maladie veineuse thromboembolique (MVTE), la chirurgie ou une fracture récente, une néoplasie, une douleur unilatérale d’une extrémité de membre, l’hémoptysie, la tachycardie, et la douleur à la palpation d’un trajet veineux profond et un oédème unilatéral. Un score de 0 à 5 est attribué à chaque facteur. La probabilité clinique est faible (8%) pour un score < 3, intermédiaire (28%) de 4 à 10 points, ou élevée (74%) si > 11 points. Ce score a l’avantage de ne s’appuyer que sur des éléments d’interrogatoire et d’examen clinique.

– Prediction of pulmonary embolism in the emergency department : the revised geneva score. Le Gal G. et coll. Ann Intern Med. 2006 Feb 7 ;144(3):165-71.

 Radiologie - Imagerie

En cas de suspicion de coliques néphrétiques, le scanner abdominal "faible dose" est l’examen radiologique initial de choix. Le scanner abdominal low-dose abdominal computed tomography (LDCT) peut être proposé en remplacement du cliché d’abdomen sans préparation (abdominal plain film : APF) en cas de suspicion clinique de coliques néphrétiques (CN). 139 patients suspects de CN ont été randomisés en deux groupes : un groupe LDCT (n = 68) et un groupe APF (n = 71). En comparant les groupes LDCT et APF resp. 15% et 27% des patients ont eu recours à une échographie, resp. 13% et 28% à un scanner conventionnel et resp. 3% et 23% ont eu les 2 examens. Dans le groupe LDCT 69% des patients n’ont eu besoin d’aucun autre examen, en comparaison des 23% du groupe APF (p < 0,0001). Outre l’absence de recours à d’autres examens, le LDCT diminue de 50% les doses de radiation par patient. La procdure LDCT n’influence pas le pronostic des patients en termes de recours à l’hospitalisation ou d’intervention chirurgicale. Cette étude ne permet pas d’évaluer la performance du LDCT dans la détection des calculs urétéraux en comparaison des résultats du scanner abdominal conventionnel basés sur l’IMC.

– Abdominal plain film in patients admitted with clinical suspicion of renal colic : should it be replaced by low-dose computed tomography ? Poletti PA. et coll. Urology. 2006 Jan ;67(1):64-8