Prise en charge de la gale aux urgences

 Messages importants

– La gale est une affection très contagieuse et fréquente. La contamination classiquement interhumaine directe peut également se faire de manière indirecte par les vêtements et la literie du fait de la durée de vie limitée mais possible du parasite en dehors de son hôte
– La désinfection du linge et de l’environnement (literie ++) des personnes traitées est une condition indispensable à la réussite du traitement
– En cas de suspicion de contact avec un sujet infecté le lavage des mains au savon doux permet par son action mécanique l’élimination des parasites (il faut au moins 2h aux sarcoptes pour pénétrer la couche de l’épiderme)
– Les traitements locaux sont actifs sur tous les stades du cycle de développement du parasite ce qui n’est pas le cas de l’ivermectine et doivent être privilégiés
– Associer ivermectine (Stromectol® ou Mectizan® ou Ivomec®) et l’Ascabiol ® si lésions importantes, nombreuses, et très prurigineuses car effet rapide du traitement local (- de 10 mn)

 Cycle parasitaire

– Sarcoptes scabei var. hominis est un acarien qui colonise la couche cornées de l’épiderme humain

• l’infestation résulte de la transmission de la femelle adulte fécondée. Après fécondation la femelle creuse un sillon ou elle pond près de 50 oeufs durant les 4 à 6 semaines de sa vie. Les larves éclosent après 3-4 jours, sortent du sillon et se transforment en parasite adulte en 10j. Celui ci ne survit que 24 à 36h en dehors de son hôte à température ambiante alors que les oeufs vivent au moins 10 j
• cycle parasitaire de la gale
  

  

• les sujets infestés mais non symptomatiques sont contagieux en période d’incubation

– La gale est très contagieuse :

• contamination interhumaine directe (la gale est considérée comme MST)
• contamination indirecte via les vêtements ou le linge

– Il faut au moins 2h aux sarcoptes pour pénétrer la couche de l’épiderme. En cas de suspicion de contact avec un sujet infecté le lavage des mains au savon doux permet par son action mécanique l’élimination des parasites (les solutions hydroalcooliques sont inefficaces sur les acariens)
– La période d’incubation est en moyenne de 3 sem mais peut aller jusqu’à 6 sem (réduite à quelques jours en cas de réinfestation)
– L’admission d’un patient porteur de gale en milieu de soins est source d’épidémie (au moins 2 cas de gale diagnostiqués parmi les patients et le personnel soignant)

 TRI Infirmière d’Accueil et d’Orientation

– Importance du repérage dès l’IAO pour mise en isolement contact du malade (privilégier matériel à usage unique, port de surblouse et de gants) lavage des éléments en contact avec le patient (brassard, fauteuil, …)
– Information équipe médicale et paramédicale ++, orientation vers la désinfection en fonction du niveau de tri si le patient consulte pour une autre pathologie

 Diagnostic

– Le signe majeur est le prurit nocturne prédominant au niveau des doigts, des poignets des aisselles, du nombril et des OGE

• zones de prédilections des lésions de gale :
  

  

– La gale commune (localisée ou profuse) est marquée par un prurit à recrudescence nocturne. Les lésions typiques (sillons interdigitaux, vésicules, nodules scabieux) sont souvent masqués par les lésions de grattage, une eczématisation, un impétigo

– Gale profuse dite "norvégienne"

• forme érythrodermique croûteuse hyperkératosique pouvant toucher l’ensemble du corps (y compris dos, visage, cuir chevelu). On observe une hyperkératose dite farineuse au niveau palmoplantaire et ungueal
• survient en cas d’immunodepression (VIH, corticoïdes, immunosuppresseurs) et chez les sujets âgées
• peu prurigineuse, elle passe longtemps inaperçue alors qu’elle est très contagieuse du fait de la présence de milliers de sarcoptes
  

  

– Dans les formes atypiques l’examen parasitologique est utile. Un grattage à la curette ou au vaccinostyle sur plusieurs sites permet de recueillir des sérosités ou des squames que l’on dépose entre lame et lamelle pour examen microscopique. Il peut-être nécessaire de répéter les prélèvements

 Démarche thérapeutique

– 3 conditions indispensables à l’éradication du parasite :

• traitement médical des sujets atteints
• + traitement médical des sujets contacts*
• + désinfection de la literie et des vêtements de tous les sujets traités

*Définition des sujets contacts :
1^er cercle : personnes ayant eu un contact cutané prolongé avec un cas (entourage familial proche, relations sexuelles, voisin de chambre, soins de nursing...)
2^e cercle : personnes vivant ou travaillant dans la même collectivité
le traitement concernera au minimum le patient et les du sujet du 1^er cercle

Traitement de l’individu :

– Il existe deux types de traitement :

• ttt locaux par scabicides, ttt per os par ivermectine
• la concentration maximale de l’ivermectine au niveau de la peau est atteinte environ 8 heures après son administration orale, tandis que le délai d’action des scabicides topiques est immédiat.
• l’inefficacité de l’ivermectine sur les oeufs et possiblement sur les larves est en faveur d’une 2^e cure ou d’une association à un traitement local. Les traitements locaux en revanche sont actifs sur tous les stades du cycle de développement du parasite
• devant un cas isolé en cas de collectivité traiter rapidement le sujet et maintenir l’isolement 48h. Importance du lavage des mains au savon, du port de gants et des surblouses pour le personnel en contact avec le patient

Traitements locaux

– Il semble préférable de prilvilégier un tt local notamment dans les cas suivants

• cas isolé de gale
• absence de polyparasitage
• enfants moins de 2 ans (moins de 15 Kg)
• bonne compréhension de l’application du tt et notamment des mesures associées (lavage en machine >60°C et acaricide sur lingerie non lavable)

– Ascabiol® :

• association de 2 insecticides, benzoate de benzyle 10 % et sulfiram.
• différents protocoles possibles :
  • après douche du patient, sur peau encore humide, appliquer l’Ascabiol® sur tout le corps à l’exception du visage. Rincage au bout de 24h changement des vêtements et de la literie
  • exemple de protocole d’application d’Ascabiol® pour patient externe :
    

    

– Sprégal® :

• esdépallétrine (pyréthrinoïde de synthèse associé au butoxyde de pipéronyle
• application du produit, rincage au bout de 12 h. 2^e application en cas d’inefficacité 8j plus tard
• CI en cas d’asthme

Traitement systémique

– Stromectol® :

• Ivermectine 200 μg/kg en 1 prise (les cp peuvent être écrasés) : 4 cp de 3 mg pour 60 kg
• respecter un jeûne strict de 2 h avant et après la prise
• un second traitement à J15 en absence d’association à un ttt local est conseillé pour obtenir l’éradication de la génération suivante de sarcoptes (inefficacité sur les œufs du parasite et probablement sur les sur les larves)
• à utiliser préférentiellement chez les pers agées, épidémie en collectivité, lésions cutanées étendues (eczema), pb de compréhension
• EI
  • exacerbation transitoire du prurit
  • exacerbation d’asthme
  • vertiges, somnolence, tremblements
  • atteinte OPH (prurit, oedeme de la paupière, uvéite ant, conjonctivite, limbite, kératite et choriorétinite
  • très rarement nécrolyse épidermique
  • rares cas d’encéphalites chez sujets fortement coinfestés par Loa loa
  • manifestations générales marquées chez sujets coinfestés par Onchocerca volvulus, filariose, anguillule, ..

Traitement de l’environnement :

– De nombreux échecs thérapeutiques sont dus à une absence ou un mauvais
traitement de la literie et des vêtements

• la désinfection du linge est primordiale par le lavage au dessus de 60°C ou à défaut enfermé dans des sacs à l’abri de la lumière 24-48h
• désinfection de l’environnement par un acaricide type A†Par® qui peut-être utilisé pour le traitement du linge non lavable en machine à 60°C

Cas particulier de la femme enceinte ou allaitante :

– Le Stromectol® peut-être utilisé quelque soit le terme de la grossesse et au cours de l’allaitement
– Ascabiol® :

• utilisation possible quelque soit le terme de la grossesse, mais utiliser de préférence l’ivermectine mieux étudié chez la femme enceinte surtout au 1^er trimestre. Pas d’arguments en faveur d’une réduction de son temps d’application chez la femme enceinte (mais absence d’étude)
• femme allaitante : pas de données, à éviter (surtout en application sur les seins)

 Bibliographie

– Claire Le Marec : Bulletin d’information et de vigilance du médicament et de pharmacovigilance. Bulletin CRIM 2009 N° 141 Janv-Fév 2009 ISSN 1169 & 8772 C.CLIN. Sud†Ouest
– Collège des Enseignants en Dermatologie de France. Ann Dermatol Venereol 2008, 135S:F12 †F17
– Interventions for treating scabies (review). The Cochrane Library 2008, Issue 2.
– Prescrire Rédaction. Gale, Idées †forces Prescrire. Mise à jour avril 2008 www.prescrire.org : 5 p