Brulures thermiques, chimiques et électriques aux urgences

 Avertissement au public

Nous rappellons à nos lecteurs que le site Urgences Online, campus de médecine d’urgence s’adresse aux étudiants, médecins et professionnels de santé.

Les illustrations présentées ci-après peuvent heurter le grand public

 1) Messages importants :

– Une brûlure de la face doit toujours être prise en considération en raison du risque de lésions de l’arbre respiratoire

– Une lésion profonde et circulaire au niveau d’un membre doit être impérativement vue par un spécialiste (risque d’effet garrot).

– Une lésion profonde significative siégeant au niveau des mains, du visage ou du cou doit être impérativement vue par un spécialiste.

– Ne jamais utiliser :

• crème et pommade non antiseptiques
• membranes occlusives

– Une brûlure électrique sans point d’entrée ni de sortie n’est pas dangereuse

– Un brûlé est toujours conscient (s’il ne l’est pas plusieurs hypothèses : intoxication, TC, …)

– Un brûlé grave non réanimé, présente toujours un état de choc hypovolémique qui est différé avec hémoconcentration. La simple constatation d’un hématocrite ou d’une hémoglobine normaux chez un brûlé grave doit faire rechercher une hémorragie interne

 2) Appel téléphonique ou courrier électronique :

– Mettre la brûlure sous l’eau froide (15 degrés), si elle date de moins de 15 minutes (diminue la profondeur de la brûlure, diminue la réponse inflammatoire, effet antalgique). Pas de glaçage. Pas de traitement traditionnel.

– Venir aux urgences rapidement, sans perdre de temps et faire un pansement (à défaut emballer les brûlures dans un linge propre).

 3) Tri IAO :

– Tri 1 ou 2 selon :

• brûlures récentes et
  • intéressant le visage (panfaciales et du cou)
  • brûlures survenues au cours d’un incendie d’appartement / inhalation de fumées d’incendie
  • troubles respiratoires (dyspnée, voie rauque, toux, ± présence de suie au niveau du nez et de la bouche)
  • âge > 60 ans

• brûlure > 10 % de la surface corporelle (équivalent à 10 fois la paume de la main du patient)

• brûlures de plus de 24 heures avec signes généraux d’infection

• brûlures électriques

• brûlures chimiques

• résultats des constantes (fièvre, hypotension artérielle en faveur d’une hypovolémie)

– Tri 3 : Brûlures de plus de 24 heures sans signes généraux d’infection, dont la surface est inférieure à 20%

 4) Interrogatoire, examen clinique, examens complémentaires

– Interrogatoire

• circonstances de l’accident
• date et heure de la brûlure
• agent causal : Brûlure thermique, chimique ou électrique
• refroidissement initial pratiqué ?
• traitement initial éventuel réalisé avant l’arrivée aux urgences
• traumatisme associé ? Projection ?

– Evaluation du pronostic

• Evaluer la surface de la brûlure (règle des 9 de Wallace)

• Pronostic vital directement lié à la surface corporelle brûlée :
  • Indice de Baux (appliqué seulement pour les adultes) : âge (ans) + surface brûlée (%) :
  • >75 mauvais pronostic ; > 100 très mauvais pronostic

– Evaluation de la profondeur de la brûlure

• 1^er degré : érythème et sensibilité accrue (coup de soleil) ; atteinte de l’épiderme uniquement

• 2è degré superficiel : phlyctène, fond rouge, très douloureux, saigne à la scarification (en principe, régénération de la peau sans cicatrice entre 1 à 2 semaines)

• 2è degré profond :
  • phlyctène, fond rose clair ou blanc, peu douloureux, ne saigne pas à la scarification, soit cicatrisation spontanée en 2 ou 3 semaines soit greffe cutanée

• 3è degré :
  • pas de phlyctène ; nécrose adhérente ; coloration blanche, brune, ou noire de la peau ; anesthésie totale ; atteinte du derme et de l’épiderme ; nécessité d’une greffe de peau

–  Rechercher des signes d’atteinte des voies respiratoires :

• dyspnée, tirage, voix rauque, présence de suie au niveau du nez et de la bouche, toux ramenant de la suie,
• sibilants ou ronchus à l’auscultation

– Rechercher les signes d’une intoxication associée :

• CO : céphalées, nausées, vertiges, troubles de la conscience, coma, Cf CODU Intoxication au CO
• Cyanure : devant tout incendie avec signes de gravité hémodynamique ou neurologique Cf CODU Intoxication aux fumées d’incendie

 5) Stratégie thérapeutique :

– Maintenir la brûlure sous l’eau froide (15°C) si douleur intense si brûlures inférieures à 50% (5 à 15 min)
– Défaire le pansement s’il en existe un, après lavage des mains et port de gants non stériles
– Déposer des compresses imbibées de Chlorhexidine® aqueuse sur les brûlures
– Exciser les phlyctènes (gants stériles) sous traitement antalgique exception faite de la paume des mains et des doigts
– Vérifier la validité de la vaccination antitétanique, si non à jour faire faire SAT et VAT
– Examen ophtalmo, ORL si expositions particulières (projection, blast, ...)
– Contrôler la douleur

– Avis brûlologue :

• brûlure profonde significative au niveau des mains, du visage ou du cou ou circulaire au niveau d’un membre (effet " garrot ") ;
• brûlures récentes supérieures à 10 % de la surface corporelle ;
• brûlures au niveau des seins et du périnée, risque infectieux ++)
• brûlures anciennes et risque de sepsis

– Brûlures du 1^er degré

• application de Biafine®, ou Dexeril®, ou Cold Cream®
• peu ou pas de risque d’infection
• se méfier de la personne âgée dans sa baignoire vue précocement (risque de passage en 2 degré superficiel et déshydratation)

– Brûlures du 2^e degré

• pansement absorbant avec interface : Tulle (par exemple Jelonet®) si brûlures superficielles et datant de moins de 24 heures,
• Flammazine® si brûlures profondes, et pour toute brûlure datant de plus de 24 heures, après avoir éliminé une allergie aux sulfamides,
  • si atteinte du visage : pas de Flammazine, laisser à l’air, excision si phlyctène, Chlorhexidine® acqueuse en tamponnement six fois par jour
• puis compresses stériles et bandage.
• pas d’ordonnance d’antibiotique systématique, seulement si ATCD de RAA ou porteur de valve cardiaque.

–  Brûlures du 3^e degré ou > 10% de la SCB du 2^e degré

• perfuser avec 20 à 30 ml/kg Ringer Lactate durant la première heure quelque soit la surface brûlée pour prévenir le choc en attendant passage en centre spécialisé
• intubation si défaillance respiratoire ou brûlures du cou
• pose d’une sonde urinaire (objectif diurèse 0,5 à 1 ml/kg/h)
• un brûlé grave non réanimé, présente toujours un état de choc hypovolémique qui est différé avec hémoconcentration. La simple constatation d’un hématocrite ou d’une hémoglobine normaux chez un brûlé grave doit faire rechercher une hémorragie interne

 6) Prise en charge des autres causes de brûlures :

– Brûlures électriques = brûlures + conséquences de l’électrisation

• pour la prise en charge de la brûlure : idem brûlure de 2^e degré

• pour l’électrisation :
  • surveillance scopique
  • examen du patient entièrement dénudé à la recherche notamment d’un point d’entrée et un point de sortie (en contact avec le sol) du courant électrique
  • ECG (à la recherche de troubles du rythme, de la conduction, et de troubles de la repolarisation)
  • vérifier la chaleur et la coloration, la présence de pouls distaux et la sensibilité ++

• si brûlures haut voltage (>1000 v) ou lésions cutanées significatives :
  • enzymes cardiaques notamment CPK et CPKmb, troponine
  • iono sang, urée, créatinine
  • hospitalisation pendant au moins 24 heures si électrisation vraie pour surveillance cardiaque avec scope en continu, et contrôle ECG à H4

– Brûlures chimiques

• pour la brûlure : Nettoyer à grande eau si ce n’est déjà fait pour éliminer au maximum le produit chimique, ne pas retirer les vêtements s’ils sont adhérents
• pour le traitement de la brûlure : idem brûlure de 2^e degré
• vérifier si le produit chimique peut avoir des conséquences générales dues à son passage dans la circulation. Au besoin appeler le centre anti poison de Fernand Widal au 01.40.05.48.48

–  Brûlures du visage par acide ou base

• risque oculaire +++
• lavage oculaire en continu au sérum physiologique pendant 20 à 30 minutes (montre en main) en utilisant flacon et tubulure de perfusion
• avis ophtalmologiste urgent après lavage