Uréthrites et autres MST aux urgences

 1) Messages importants :

– Infection génitale basse :

• chez l’homme : urétrite avec écoulement urétral, dysurie, brûlures mictionnelles
• chez la femme :cervicite avec leucorrhées, dysurie, dyspareunie

– Penser aux localisations pharyngée ou ano-rectale : atteintes extragénitales non compliquées qui s’associent ou non à une urétrite ou une cervicite
– Les deux agents infectieux le plus souvent isolés en France sont Neisseria gonorrhoeae (gonocoque) et Chlamydia trachomatis, seuls ou associés entre eux dans de nombreux cas
– Les pénicillines, les cyclines (dont la doxycycline), les fluoroquinolones (dont la ciprofloxacine) ne doivent plus être utilisées pour le traitement de première intention des urétrites et cervicites à Neisseria gonorrhoeae
– Le traitement anti-gonococcique repose sur la ceftriaxone (500 mg en IV ou en IM). Un aminoside, la spectinomycine (Trobicine, 2g en IM) en cas de contre-indication aux bêta-lactamines et le cefixime en cas de refus ou d’impossibilité d’administrer un traitement par voie parentérale (400 mg en une prise unique)
– Un traitement anti-Chlamydia doit être systématiquement associé : azithromycine 1 g en monodose ou cycline (doxycycline 100 mg x 2/j pendant 7 j)
– Toute suspicion d’urétrite ou de cervicite est confirmée microbiologiquement dans la mesure du possible : un prélèvement bactériologique avant traitement est indispensable notamment dans les localisations extra génitales et en cas de ttt par cefixime (écouvillonnage a envoyé le plus rapidement possible en bactériologie et jet des premières urines pour la PCR Chlamydiae). Ces examens sont réalisables entre 8h et 18h a Cochin.
– Une consultation spécialisée MST est indispensable dans tous les cas (bilan sérologique, vaccination hépatite B, conseils et prévention, dépistage des partenaires)

 2) Appel téléphonique ou courrier électronique

– Réponse par le senior
– Orientation vers la consultation MST de Tarnier aux heures ouvrables

 3) Tri IAO

– Dossier à mettre dans la case réorientation aux heures ouvrables de la consultation MST de Tarnier

 4) Approche syndromique et méthodes de diagnostic (tableau 1)

Ecoulement génital (urétrite, leucorrhée, balanite) :

– Neisseria gonorrhae :

• Incubation de 2 à 5 jours
• Patient très rarement asymptomatique
• Frottis urétral ou prélèvement vaginal et cervical et coloration de gram au Bleu de Méthylène : diplocoque gram négatif intra et extra cellulaire (attention chez la femme au diplocoque gram négatif saprophyte de la cavité génitale) à confirmer par la culture avec antibiogramme
  

  

– Chlamydia trachomatis :

• Incubation de 10 à 15 jours en moyenne mais pouvant aller de qq jours à qq mois
• L’infection peut être asymptomatique
• Culture difficile, sérologie inutile, PCR sur premier jet d’urine+++ pour l’urétrite et prélèvements de l’endocol. Responsable du syndrome de Fiessinger Leroy Reiter (arthrites réactionnelles pouvant survenir après une urétrite, associant : conjonctivite bilatérale, polyarthrite asymétrique touchant surtout les grosses articulations des membres inférieurs avec atteinte axiale, des talalgies et des tendinites) et des signes cutanéo muqueux (balanite circinée et des lésions psoriasiformes)

– Trichomonas : L’incubation varie de 4 jours à un mois. Diagnostique par l’examen à l’état frais d’un prélèvement urétral ou vaginal, du culot de centrifugation du premier jet urinaire et éventuellement culture

– Mycoplasmes : génitallum (diagnostic par PCR du 1^er jet d’urine ou du prélèvement urétral ou vaginal, à rechercher en cas d’échec du ttt de première intention), Uréaplasma uréalyticum (pathologique chez l’homme et quand culture avec des titres > 10 3 U/ml) hominis (pathologique chez la femme et quand la culture est > 10 3 U/ml)

– Candida albicans : écoulement lait caillé, œdème vulvaire, érythème, érosions vulvaires. Diagnostic par la présence de levures à l’examen direct microscopique

Ulcération génitale :

– Ne traiter qu’en cas d’herpes cliniquement certain sinon avis spécialisé (cs dermato Tarnier ou avis dermato sur le site)

• Treponema pallidum : syphilis primaire, mise en évidence au microscope à fond noir du tréponème dans les sérosités du chancre, sérologie TPHA-VDRL
  

  

• HSV : mise en évidence du virus par prélèvement du liquide contenu dans les vésicules ou érosions fraiches, confirmé par la culture virale (effet cytopathogène spécifique)
  

  

• Klebsielle granulomatis (donovanose) : diagnostic sur l’examen direct qui met en évidence des corps de Donovan. Observée en Asie du Sud Est, en Inde, aux antilles, en Guyane et très rarement en Afrique
  

  

• Haemophylus ducreyi (chancre mou) et Chlamydia trachomatis (maladie de Nicolas Favre) responsablent de bubons

Bubon inguinal (adénopathie volumineuse) :

– Avis spécialise nécessaire

• Haemophilus ducreyi (chancre mou) : prélèvement dans la zone de décollement périphérique du chancre et au niveau du bubon. L’examen du frottis peut révéler de petits bacilles de coloration bipolaire dont le regroupement en banc de poissons est caractéristique
• Chlamydia trachomatis (maladie de Nicolas Favre) : diagnostic par le sérodiagnostic. Obsevée en Afrique de l’ouest et en Afrique centrale, dans certains pays d’Asie, en Amérique du Sud et aux Antilles

Gros testicule et prostatite :

– Chlamydia trachomatis, gonocoque sont à évoquer en dehors des germes habituels

Douleur pelvienne :

– Pelvipéritonite due au gonocoque, à Chlamydia trachomatis, (et aux germes de la flore colique et vaginale)

 5) Traitement

Ecoulement génital

– Traitement pour infection non compliquée par le gonocoque et Chlamydia trachomatis. Puis en cas d’écoulement persistant ou récurrent faire traitement pour Trichomonas vaginalis + vaginose bactérienne + candidose + mycoplasme (à rechercher par les prélèvements)
– Traitement double :

• Traitement minute anti gonococcique (en l’absence de complications et de localisations extra génitales pharyngée et anale sauf pour la rocéphine) : ceftriaxone 500 mg en IM ou IV, spectinomycine (Trobicine, 2g en IM) en cas de contre-indication aux bêta-lactamines ou Cefixime en cas de refus ou d’impossibilité d’administrer un traitement par voie parentérale (400 mg en une prise unique)
• Traitement long antichlamydiae (efficacité égale sur mycoplasmes sauf M. genitallum : doxycycline 100 mg x 2/ j pdt 7 jours ou ttt minute anti chlamydia : Azithromycine 1 g per os
• Traitement du Trichomonas vaginalis : Tinidazole (fasigine*), Métronidazole (Flagyl*) 2 g en dose unique ou à la posologie de 500mg x 2 / jour pdt 7 jours
• Traitement du candida albicans : Miconazole, clotrimazole, fluconazol 150 mg ou ovules imidazolés 1 par jour pdt 7 jours

Ulcération génitale et bubons (En règle ce traitement ne sera pas initié aux urgences)

– Syphilis primaire : Benzathine penicilline (extencilline*) : 2.4 millions d’unités en IM. En cas d’allergie, doxycycline 200 mg/ jour pdt 15 j.
– Chancre mou : Ceftriaxone et ponction répétitive du bubon jusqu’à son affaissement, les critères de guérisons sont jugées sur l’ulcération et non sur le bubon.
– Donovanose : azythromycine ou cyclines pdt au moins 14 j.
– Maladie de Nicolas Favre : Cyclines pdt 3 semaines.
– Herpes génital :

• ttt d’un premier épisode : ACV : 200mg x 5/ jour ou 5mg/kg/8h ou VCV 500 mg/j ou 1000 mg/j pdt 7 à 10 jours.
• Ttt épisodiques des récurrences : VCV 500mg x 2/ j pdt 3 ou 5j, ACV 200 mg x 5/j pdt 5 j.
• Ttt préventif de l’herpes génital récurrent pour les patients avec au moins 6 récurrences par an : VCV 500 mg/j au long cours 6 à 12 mois.

 7) Bibliographie

– MST : infection uro génitales à gonocoque et Chlamydia trachomatis( en dehors de la maladie de Nicolas favre). Annales de dermatologie vénérologie, vol 132-n° sup 10- octobre 2005- pages 59 63
– Recommandations générales pour la prise en charge des MST. Annales de dermatologie vénérologie, 2006, 133 2S7
– Leucorrhée. Annales de dermatologie vénérologie, 2006, 133 2S47 8
– Infection génitale de l’homme, écoulement urétral. La revue du praticien 15 mai 2007, tome 57, n° 9
– Conduite à tenir devant un écoulement génital. Pilly 2006, pages 184-186
– Conduite à tenir devant des érosions et ulcérations génitales et orales. Pilly 2006, pages 182-183
– Mise au point : traitement antibiotique probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées. Actualisation Octobre 2008.