Syndrome coronaire aigu (SCA)

 samedi 1er juin 2013  |  Juin 2014  |  0 Commentaires
   Dr Michel NAHON , Dr Murielle JAFFRY

 Diagnostic

Clinique & ECG

 Douleur angineuse continue et récente (plus de 15 minutes)

 ECG :

  • Sus décalage de ST dans 2 dérivations adjacentes > 0.1mV dans les standards > 0.2mV dans les précordiales
  • images en miroir
  • Sous décalage de ST dans 2 dérivations adjacentes
  • ECG normal

 douleur trinitro-résistante

consultez le simulateur ECG

Importance de l’anamnèse

 ATCD personnels, terrain, facteurs de risque cardiovasculaire, circonstances de survenue

 Rechercher un diabète, une insuffisance rénale (facteurs de gravité).

Diagnostics différentiels

 péricardite, myocardite, dissection aortique, embolie pulmonaire, intoxication digitalique, intoxication au CO...

 BILAN PARACLINIQUE

Bilan de routine

 ECG 18 dérivations (à renouveler)
 Glycémie capillaire
 Monitorage Scope, PNI, SpO2

Bilan spécifique

 Hémostase (Groupe, NFS, plaquettes, TP, TCA)
 Myoglobine + Troponine (en cas de ST+ ne pas attendre les résultats pour entreprendre la recanalisation d’urgence).

La troponine s’élève entre la quatrième et la sixième heure. Répéter le prélèvement +++

Interprétation des résultats de la Troponine T ultra sensible

 TnTc HS <0,014 ng/mL :

  • et douleur thoracique > 3h
    • sortie avec discussion des explorations ambulatoires à 30 jours
  • et douleur thoracique < 3h
    • répéter le dosage 3 heures après le premier prélèvement
      • augmentation <0,007 ng/mL ou <30%, sortie avec discussion des explorations ambulatoires à 30 jours
      • augmentation >0,007 ng/mL ou >30%, discuter avec le cardiologue de l’admission pour explorations.

 TnTc HS 0,014-0,05 ng/L :

  • répéter le dosage 3 heures après le premier prélèvement
    • augmentation <0,007 ng/mL ou <30%, sortie avec discussion des explorations ambulatoires à 30 jours
    • augmentation >0,007 ng/mL ou >30%, discuter avec le cardiologue de l’admission pour explorations.

 TnTc HS >0,05 ng/mL :

  • discuter avec le cardiologue de l’admission pour explorations.

 Classification des SCA

 TRAITEMENT

Thérapeutique symptomatique

 Test aux dérivés nitrés. L’usage intra veineux est limité aux SCA non ST (en respectant les contre indications) et en surveillant étroitement la PA la fonction ventriculaire droite.
 Morphine titrée (en fonction de l’EVS) , anxiolytiques éventuels.
 2 voies veineuses (G5% et Nacl) en garde veine.
 O2 si spo2 < 93% ou Killip > 1

Thérapeutique spécifique

Protocole officiel du SAMU de PARIS, SMUR Necker, SMUR Hôtel Dieu, SMUR Lariboisiere, SMUR Pitié.






Rappels de pharmacologie :

NomClasseActionAdministration
Clopidogrel (Plavix®) anti-adhésif et anti-agrégant plaquettaire de la classe des thiénopyridines
antagoniste irréversible du récepteur P2Y à l’ADP, ce qui empêche l’activation du complexe GPIIb-IIIa.
Délai d’action : 2h
Pic : 6h
Durée d’action : 7-10 jours (durée de vie des plaquettes)
per os
Ticagrelor (Brilique®) anti-adhésif et anti-agrégant plaquettaire de la classe des cyclopentyltriazolopyrimidines
antagoniste sélectif et réversible du P2Y, n’agissant pas au site d’action de l’ADP, mais empêchant la transduction du signal.
Délai d’action : < 30 min
Pic : 2-4h
Durée d’action : 4 jours
per os
Prasugrel (Efient®) anti-adhésif et anti-agrégant plaquettaire de la classe des thiénopyridines
antagoniste irréversible du récepteur P2Y à l’ADP, ce qui empêche l’activation du complexe GPIIb-IIIa.
Délai d’action : < 30 min
Pic : 4h
Durée d’action : 7-10 jours (durée de vie des plaquettes)
per os
Clopidogrel (PLAVIX®)
Synthèse d’avis de la commission de la transparence (HAS)


Ticagrelor (BRILIQUE®)
Synthèse d’avis de la commission de la transparence (HAS)


Prasugrel (EFIENT®)
Synthèse d’avis de la commission de la transparence (HAS)

 TIMI Score Risk pour le SCA non ST

--- Facteur de risque --- --- Points --- --- Mortalité à J 14 ---
à‚ge >= 65 ans 1 5%
> 3 facteurs de risque coronaire 1 8%
Cardiopathie ischémique reconnue 1 13%
prise d’aspirine au cours des 7 derniers jours 1 20%
Douleur angineuse récente 1 26%
Augmentation des enzymes 1 41%
Sous décalage de ST > 0,5 mm 1 -

Score de risque = Total des points (0-7)

 Classification ESC

Patient à haut risque Patients à faible risque
douleurs thoraciques récidivantes et/ou modifications dynamiques du ST pas de douleur thoracique au cours de la période d’observation
modifications du segment ST non interprétables ST normal mais T<0 ou plates
élévation du taux de troponine
troponine normale
instabilité hémodynamique
arythmies majeures TV/FV
diabète type 1
angor instable précoce après IDM

 Calculateurs de risque

Calcul du risque SCA (ACS Risk Model) en Anglais

 Références

 Acute coronary syndromes, Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (Feb 2013)
 Steg G, James S et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation European Heart Journal (2012) 33, 2569&2619
 Scheuermeyer FX, Innes G, Grafstein E, et al. Safety and Efficiency of a Chest Pain Diagnostic Algorithm With Selective Outpatient Stress Testing for Emergency Department Patients With Potential Ischemic Chest Pain. Ann Emerg Med. Jan 4 2012 ;
 Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation : The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. Sep 21 2011
 Hyperglycaemia in acute coronary syndromes, NICE Clinical Guideline (October 2011)
 Acute coronary syndromes - ticagrelor, NICE Technology Appraisal Guideline (October 2011)
 Heidenreich PA, Alloggiamento T, Melsop K, McDonald KM, Go AS, Hlatky MA. The prognostic value of troponin in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes : a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. Aug 2001 ;38(2):478-85.
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 Chest pain of recent onset, NICE Clinical Guideline (March 2010)
 Unstable angina and NSTEMI, NICE Clinical Guideline (March 2010)
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 Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, et al ; A long-term perspective on the protective effects of an early invasive strategy in unstable coronary artery disease : two-year follow-up of the FRISC-II invasive study. J Am Coll Cardiol. 2002 Dec 4 ;40(11):1902-14.
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 GRACE ; Global Registry of Acute Cardiac Events
 The TIMI Study Group

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