Thrombopénie et PTI aux urgences

 1) Messages importants :

– Définition : plaquettes inférieures 150 000 /mm3

– Risque hémorragique :

• < 30 000 plaq/mm3
• ou < 50 000 plaq/mm3 sous anti-agrégant ou anti-coagulant

– Toujours VERIFIER la thrombopénie sur TUBE CITRATE (ne contenant pas d’EDTA qui peut chez certains patients être responsable d’une agrégation plaquettaire)

– Différentes étiologies :

• Thrombopénie centrale
• Séquestration : splénique/ hépatique (HTP, surcharge…)
• Consommation (MAT, CIVD)
• Cause périphérique immunologique secondaire (virus, autre maladie auto Immune, médicaments

– Devant la découverte d’une thrombopénie l’urgentiste doit être capable d’en comprendre le mécanisme, évaluer le degré d’urgence et décider de la mise en route d’un ttt

– voir aussi Codu Microangiopathie de l’adulte

– Gestes ou traitements à proscrire en urgence :

• plaq < 50 000 : pas IM, biopsie percutanée, chirurgie
• plaq < 20 000 : pas de PL, ponction pleurale/péricardique

 2) Tri IAO

– Tri 1 ou 2 selon :

• résultats des constantes (HTA en faveur d’une MAT)
• présence de signes neurologiques (tri 1)
• résultats hémocue à réaliser de manière systématique afin d’apprécier la profondeur de l’anémie associée
• signe d’hémorragie extériorisée (faisant évoquer troubles de la coagulation ou une thrombopénie plus ou moins sévères)

 3) Interrogatoire, examen clinique, examens complémentaires

– Interrogatoire

• ATCD syndromes myélodysplasiques (adulte), hémopathies malignes/ thrombopénies constitutionnelles (enfant), hypersplénisme, chimiothérapie récente
• terrain maladies auto-immunes ; femme, âge, autre maladie auto immune
• maladies infectieuses virales chroniques : VIH, hépatites B, C
• Médicament nouvellement introduit en particulier :
  • héparine et ses dérivés
  • anti-arythmiques
  • antibiotiques
  • anti-inflammatoires
  • IPP

– Examen clinique

• recherche d’une hépatoplénomégalie, de ganglions périphériques, de signes d’hypertension portale, …
• signes hémorragiques cutanéomuqueux
  • purpura à rechercher sur l’ensemble du tégument

• • bulles hémorragiques au niveau buccal

• • TR (rectorragie, méléna)
  • hématurie macroscopique
  • saignement intracranien
  • pâleur cutanéomuqueuse

• • Evaluation de la sévérité du saignement :
  • score > 8 = syndrome hémorragique sévère

– Examens complémentaires à réaliser en urgence :

• NFS sur tube citrate, frottis avec recherche de shizocytes,
• TP, TCA, fibrinogène,
• Iono, urée, créat
• Bilan hépatique
• Groupe sanguin rhésus et RAI
• ECG
• Myelogramme fonction du contexte :
  • âge > 60 ans
  • anomalie des autres lignées, anomalie sur le frottis
  • organomégalie
  • absence de réponse à un traitement de première ligne

 4) Conduite pratique :

– 3 questions essentielles :

• existence d’une organomégalie ?
• la NFS : anomalie d’une autre lignée ?
• l’hémostase : signe de consommation ?
  • TP, TCA, fg
  • Analyse du frottis : schizocytes ?

 5) Stratégie thérapeutique :

– L’évaluation de la gravité s’effectue selon 3 facteurs majeurs

• le mécanisme
  • gravité plus importante des thrombopénies centrales par rapport aux thrombopénie péripherique)
• l’importance du syndrome hémorragique
  • purpura isolé
  • purpura extensif
  • saignement muqueux
  • déglobulisation
  • saignement au niveau du système nerveux central
• le terrain
  • trouble de l’hémostase associé
  • médicaments
  • âge > 65 ans
  • anomalie viscérale associée

– Rq importante : Le chiffre de plaquettes est un très mauvais reflet de la gravité +++

– ttt d’une thrombopénie aux urgences

– Cas particulier du PTI aigu (Plaquettes < 30 000/mm3 )

 6) Bibliographie :

– Assessment of a therapeutic strategy for adults with severe autoimmune thrombocytopenic purpura based on a bleeding score rather than platelet count. Haematologica, Mehdi Khelaf, Bertrand Godeau, 2005

– Purpura thrombopénique immunologique de l’enfant et de l’adulte. Protocole national de diagnostic et de soins, référentiel HAS, octobre 2008