Thrombopénie et PTI aux urgences

Dr Jean-Christophe Allo, Dr Pierre-Laurent Avenet (SAU Cochin) et Pr Bertrand Godeau (médecine interne, Henri Mondor)

 vendredi 7 octobre 2011  |  Octobre 2011  |  0 Commentaires
  SAU Cochin - Hôtel Dieu

 1) Messages importants :

 Définition : plaquettes inférieures 150 000 /mm3

 Risque hémorragique :

  • < 30 000 plaq/mm3
  • ou < 50 000 plaq/mm3 sous anti-agrégant ou anti-coagulant

 Toujours VERIFIER la thrombopénie sur TUBE CITRATE (ne contenant pas d’EDTA qui peut chez certains patients être responsable d’une agrégation plaquettaire)

 Différentes étiologies :

  • Thrombopénie centrale
  • Séquestration : splénique/ hépatique (HTP, surcharge…)
  • Consommation (MAT, CIVD)
  • Cause périphérique immunologique secondaire (virus, autre maladie auto Immune, médicaments

 Devant la découverte d’une thrombopénie l’urgentiste doit être capable d’en comprendre le mécanisme, évaluer le degré d’urgence et décider de la mise en route d’un ttt

 voir aussi Codu Microangiopathie de l’adulte

 Gestes ou traitements à proscrire en urgence :

  • plaq < 50 000 : pas IM, biopsie percutanée, chirurgie
  • plaq < 20 000 : pas de PL, ponction pleurale/péricardique

 2) Tri IAO

 Tri 1 ou 2 selon :

  • résultats des constantes (HTA en faveur d’une MAT)
  • présence de signes neurologiques (tri 1)
  • résultats hémocue à réaliser de manière systématique afin d’apprécier la profondeur de l’anémie associée
  • signe d’hémorragie extériorisée (faisant évoquer troubles de la coagulation ou une thrombopénie plus ou moins sévères)

 3) Interrogatoire, examen clinique, examens complémentaires

 Interrogatoire

  • ATCD syndromes myélodysplasiques (adulte), hémopathies malignes/ thrombopénies constitutionnelles (enfant), hypersplénisme, chimiothérapie récente
  • terrain maladies auto-immunes ; femme, âge, autre maladie auto immune
  • maladies infectieuses virales chroniques : VIH, hépatites B, C
  • Médicament nouvellement introduit en particulier :
    • héparine et ses dérivés
    • anti-arythmiques
    • antibiotiques
    • anti-inflammatoires
    • IPP

 Examen clinique

  • recherche d’une hépatoplénomégalie, de ganglions périphériques, de signes d’hypertension portale, …
  • signes hémorragiques cutanéomuqueux
    • purpura à rechercher sur l’ensemble du tégument
    • bulles hémorragiques au niveau buccal
    • TR (rectorragie, méléna)
    • hématurie macroscopique
    • saignement intracranien
    • pâleur cutanéomuqueuse
    • Evaluation de la sévérité du saignement :
    • score > 8 = syndrome hémorragique sévère

 Examens complémentaires à réaliser en urgence :

  • NFS sur tube citrate, frottis avec recherche de shizocytes,
  • TP, TCA, fibrinogène,
  • Iono, urée, créat
  • Bilan hépatique
  • Groupe sanguin rhésus et RAI
  • ECG
  • Myelogramme fonction du contexte :
    • âge > 60 ans
    • anomalie des autres lignées, anomalie sur le frottis
    • organomégalie
    • absence de réponse à un traitement de première ligne

 4) Conduite pratique :

 3 questions essentielles :

  • existence d’une organomégalie ?
  • la NFS : anomalie d’une autre lignée ?
  • l’hémostase : signe de consommation ?
    • TP, TCA, fg
    • Analyse du frottis : schizocytes ?

 5) Stratégie thérapeutique :

 L’évaluation de la gravité s’effectue selon 3 facteurs majeurs

  • le mécanisme
    • gravité plus importante des thrombopénies centrales par rapport aux thrombopénie péripherique)
  • l’importance du syndrome hémorragique
    • purpura isolé
    • purpura extensif
    • saignement muqueux
    • déglobulisation
    • saignement au niveau du système nerveux central
  • le terrain
    • trouble de l’hémostase associé
    • médicaments
    • âge > 65 ans
    • anomalie viscérale associée

 Rq importante : Le chiffre de plaquettes est un très mauvais reflet de la gravité +++

 ttt d’une thrombopénie aux urgences

 Cas particulier du PTI aigu (Plaquettes < 30 000/mm3 )

 6) Bibliographie :

 Assessment of a therapeutic strategy for adults with severe autoimmune thrombocytopenic purpura based on a bleeding score rather than platelet count. Haematologica, Mehdi Khelaf, Bertrand Godeau, 2005

 Purpura thrombopénique immunologique de l’enfant et de l’adulte. Protocole national de diagnostic et de soins, référentiel HAS, octobre 2008

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