Coma hyperosmolaire

Service des Maladies Endocriniennes et Métaboliques

1 - Y PENSER DEVANT :

Un sujet âgé avec un diabète de type 2, volontiers traité par hypoglycémiant, auquel s’ajoute un facteur déclenchant responsable d’un défaut d’hydratation (diurétique, corticothérapie, infection aigüe, accident neurologique invalidant).

2 - CONFIRMER LE DIAGNOSTIC

Apprécier l’état du patient :
 neurologique
 état cardio-circulatoire
 hydratation
 troubles digestifs
 il n’y a pas de dyspnée, ni d’odeur acétonique de l’haleine.

Glycémie capillaire élevée, en général le lecteur affiche HI ou > à 5 g/l (25,5 mmol/l), glycosurie +++, acétonurie : 0 ou faiblement positive.

Examens à effectuer en urgence, dont il ne faut pas attendre les résultats pour débuter un traitement :
 glycémie, ionogramme sanguin, calcul de l’osmolalité plasmatique (osmolalité = Nap + 13) X 2 + glycémie (mmol/l), NFS,
 ECG, radio thoracique au lit,
 ECBU.

Selon le contexte :
 hémocultures, prélèvements locaux ...

3 - CONDUITE A TENIR : hospitalisation en réanimation

Mise en condition
 pose d’une bonne voie veineuse
 pose d’une sonde nasogastrique si vomissement important
 pose d’une sonde urinaire uniquement si troubles majeurs de la conscience, globe vésical ou absence de diurèse
 nursing, prévention phlébite ...

Réhydratation et électrolytes :
 10 à 12 litre sur 24 heures, dont la moitié doit être passée dans les 5 premières heures ; 1 à 2 litres de serum physiologique dans les deux premières heures à adapter en fonction de l’état cardio-circulatoire. A partir de la 3^e heure, on perfuse du serum glucosé hypotonique (G 2,5 %) ou isotonique (G 5 %) selon l’osmolalité.
 Apports d’électrolytes

• KCl : 1 à 2 g/l.
• Dès la 3^e heure NaCl 4 à 5 g/l.

Insulinothérapie par voie intraveineuse à la seringue électrique
 Insuline d’action rapide (Actrapid® , Rapide Umuline® , Orgasuline Rapide® )
 10 U/heure au départ : le maintien d’une glycémie voisine de 2,5 g/l
(13,7 mmol/l) est essentiel pour éviter le développement d’un oedème cérébral.

Surveillance
 Horaire : pour les constantes vitales et la conscience
 Horaire : glycémie capillaire
 Refaire ECG, ionogramme sanguin, glycémie au bout de 2 à 4 heures.

Traitement d’un éventuel facteur déclenchant

4 - DEVENIR DU PATIENT

Transfert en service spécialisé pour décision thérapeutique à long therme.