Hémorragie cérébro méningée

 MESSAGES IMPORTANT

Toute céphalée brutale, intense et inhabituelle doit faire suspecter une hémorragie méningée et réaliser un scanner cérébral. Les formes frustres (syndrome pré-fissuraire) et les erreurs diagnostiques sont fréquentes

Si l’incidence augmente avec l’âge, la moitié des patients ont moins de 55 ans au moment du diagnostic d’hémorragie méningée

Parmi les patients consultants pour céphalées aux urgences la fréquence des hémorragies méningées est estimée entre 1 et 4 %. Cependant si l’on prend le sous groupe de patient déclarant avoir les céphalées les pires jamais connues cette fréquence passe de 12 a 25% selon qu’il existe ou non des anomalies a l’examen neurologique

80% des hémorragies méningées sous arachnoïdiennes non traumatiques sont liées a une rupture anévrysmale. La prise en charge neurochirurgicale précoce de ces anévrysmes conditionne leur pronostic

Les éléments cliniques associés aux céphalées relatives aux hémorragies méningées sont non spécifiques : nuque raide, altération conscience, para du III (anévrysme de la communicante postérieure) ; para du VI (anévrysme fosse postérieure ou HTIC) ; nystagmus (anévrysme de la fosse postérieure) ; aphasie-hémiparésie (anévrysme cérébrale moyenne) ; faiblesse des 2 MI (anévrysme communicante ant). La notion de convulsions est un argument en faveur d’une rupture anévrysmale. Des troubles de la repolarisation pouvant mimer un IDM sont parfois observés.

Un scanner normal n’élimine pas le diagnostic (5 à 8% des cas). Tout patient ayant une céphalées aigüe doit bénéficier d’une PL à la recherche d’une hémorragie méningée après normalité de la TDM (cf interprétation du LCR).

Chez les patients ayant une perte de connaissance initiale suivie d’un TC le diagnostic est parfois confondu avec celui d’hémorragie post traumatique.

 1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE :

Appel du 15 systématique devant toute suspicion d’hémorragie méningée pour transport médicalisé au SAU

 2 - TRI I.A.O.

– Niveau 1 : Céphalées brutales avec signe de détresse vitale (en particulier troubles de la conscience et signes focaux)

– Niveau 2 : avec installation immédiate en box en avertissant le sénior dès l’évocation du diagnostic (céphalées brutales)

 3 - DANS LE BOX

– Niveau 1 : salle de déchocage

Interprétation des résultats du LCR : Comment différencier un LCR traumatique et une LCR d’hémorragie méningée

* La mise en évidence du caractère xanthochromique se fait après centrifugation sur l’aspect macroscopique du surnageant (couleur jaune) en biochimie. La rapidité de réalisation de cette centrifugation par rapport au prélèvement est cruciale pour son interprétation. La recherche de pigments (bilirubine) ne se fait pas en urgence sur Cochin mais peut se faire dans d’autres hôpitaux (biochimie Sainte Anne, tube maintenu a l’abris de la lumière). Cette recherche peut être faussement négative (< 12h après le début de l’hémorragie)
Si le LCR reste douteux entre traumatique et hémorragie méningée en discuter avec le neurochirurgien. Il vaut mieux transférer en neurochirurgie un patient avec LCR traumatique, le neurochirurgien rectifiera le diagnostic) que de méconnaître une hémorragie méningée.
Ne pas omettre d’envoyer les tubes dans les autres laboratoires !

 4 - USR

Pour les patients, en attente de passage au scanner, en neurochirurgie ou d’avis réanimateur et dès la suspicion d’hémorragie méningée évoquée si patient pris en charge en box initialement. Le scanner devra cependant être obtenu dès les box dès la suspicion diagnostique.

 5 - UO

Pour les patients récusés en neurochirurgie en attente de leur passage en médecine ou soins palliatifs

 6 - AUTRES UNITES D’HOSPITALISATION

En Neurochirurgie :

En règle tous les patients (sauf cas exceptionnel) transfert rapide médicalisé (SAMU)

En Médecine ou soins palliatifs :

si patient vu et récusé par les neurochirurgiens après en règle consultation neurochirurgicale (aller-retour du patient à St Anne ou en grande garde de neurochirugie).

 7 - SORTIE :

Jamais

 8 - BIBLIOGRAPHIE :

– 1. J A Edlow, L R Caplan. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 2000 ; 342 : 29-36.
– 2. J V Gijn, RS Kerr et Gabriel JE Rinkel. Subarachnoid haemorrhage. Lancet 2007 ; 369 : 306-18.
– 3. Conférence d’experts sur l’hémorragie méningée, SFAR, 2004
– 4. JD Pickard, GD Murray, R Illingworth et al., Effect of oral nimodipine on cerebral infarction and outcome after subarachnoid haemorrhage : British aneurysm nimodipine trial, BMJ 1989 ; 298 : 636-642.