Vertiges au SAU

 1) Messages importants

– Causes fréquentes et bénignes : VPPB et névrites vestibulaire
– Causes fréquentes et graves : AVC et AIT vertébrobasilaire
– Distinguer les vertiges vrais et les pseudos vertiges (lipothymie)
– Sensation extrêmement désagréable et invalidante
– Distinguer syndrome vestibulaire :
– Persistante vs épisodique
– Spontanée vs provoqués
– Diagnostic clinique : origine centrale ou périphérique ?
– Dans la majorité des cas les vertiges sont périphériques, bénins et spontanément résolutifs.
– Savoir réaliser la manœuvre de Hallpike et Epley
– Si vertiges persistants, utiliser la batterie clinique HINTS-plus (Dépistage AVC)

-> Tous vertiges avec autres signes neurologiques associés nécessitent une exploration par imagerie et une hospitalisation

 2) Physiopathologie

– Vertige = illusion de déplacement de l’environnement autour de soi ou déplacement de soi-même dans l’espace.

– Origine vestibulaire périphérique (vestibule ou labyrinthe postérieur) :
* Canaux semi circulaire (rotation de la tête)
* Utricule (mouvement horizontal)
* Saccule (mouvement vertical)
* Nerf vestibulaire

– Origine vestibulaire centrale

 3) Tri IAO

– Tri 2 : tous vertiges avec signes neurologiques associés
– Tri 3 : autres vertiges

 4) Présentation clinique

– SIGNES DE GRAVITE : Indication à une Hospitalisation et Imagerie cérébrale

• Age avancé > 65-70 ans
• 2 ou plus facteur de risque cardiovasculaire
• Début brutal, non postural
• Durée prolongée
• Céphalée inhabituelle (siège occipital)
• Station debout impossible
• Déficit neurologique
• Nystagmus vertical spontané multidirectionnel
• Nystagmus non diminué ou augmenté à la fixation

– ELIMINER :

• Choc
• Hypoxie
• Trouble du rythme
• Hypoglycémie

– INTERROGATOIRE :

• Caractéristique : vertige rotatoire, déplacement linéaire, instabilité, sensation d’ébriété
• Mode d’installation : brutal (vasculaire), rapidement progressif
• Durée et fréquence : épisode unique, crise prolongée, répétée, itérative, chronique
• ATCD/terrain : facteur de risque cardiovasculaire, Sclérose en plaque, migraine, traumatisme crâniens (avec et sans perte connaissance), antécédent ORL, psychiatrique, prise de médicament ototoxiques.
• Facteurs déclenchant / Circonstances : positionnel (VPPB), Stress (crise de Ménière), hyperpression (fistule péri lymphatique)
• Symptômes associée : otologique et neurologique.
• Recherche signe de déshydrations
• Tension artérielle avec recherche hypotension orthostatique, recherche d’arythmie
• Compléter si nécessaire par une ECG (éliminer pathologie cardiaque ; IDM, EP), Glycémie capillaire, bilan biologique ; NFS, ionogramme sanguin, urée, créatininémie (éliminer pathologie cardiaque, métabolique).

– EXAMEN CLINIQUE
Examen au brancard + Debout + Marche

• Signes vestibulaire : déviation des index, axiale (signe de Romberg), nystagmus
• Signes otologique : hypoacousie, acouphène, sensation d’oreille bouchée, examen otoscope (éliminer une otite), +/- audiogramme et PEA.
• Signes neurologique : céphalée (occipital +), trouble de vigilance, oculomotricité, examen des paires crâniennes (paralysie faciale, trijumeau, nerf mixtes), voies longues (signes moteurs, cérébelleux et sensitifs). Les 6D : diplopie, dysarthrie, dysphagie, dysesthésie, dysmétrie, dysdiadococinésie.
• Batterie HINTS-plus pour les vertiges persistants avec nystagmus :
  

  

5) Prise en charge diagnostique et étiologique

La prise en charge aux urgences repose sur la distinction entre Vertiges périphériques et centraux. La caractérisation d’un vertige périphérique peut se faire secondairement en consultation ORL

 6) Diagnostic différentiel

-> éliminer un pseudo vertige

• Lipothymie
• Médicaments ototoxiques : aminoside, diurétique de l’anse, minocycline, anticomitiaux
• Hypotension orthostatique (médicaments, déshydratation, anémie, hémorragie, dysautonomie)
• Intoxication (Co, médicament)
• Malaise vagal
• Attaque de panique, manifestation phobique, angoisse, cinétose (mal des transports)
• Hypoglycémie, état d’ébriété

 7) Prise en charge thérapeutique

– Vertiges centraux : Imagerie + avis neurologique
– Suspicion AVC, AIT, dissection vertébrobasilaire, thrombose veineuse :

• ECG, IRM, ARM (à défaut : Scanner et angioscanner +/- TSA)
• Traitement pas Aspirine 300 mg (si absence d’hémorragie, suspicion AVC, AIT ou dissection)

– Vertiges périphériques :

Traitement symptomatique :

• Antihistaminiques (à privilégier) : méclizine, dimenhydrinate, diphenhydramine.
• Benzodiazépines : diazépam, lorazépam, clonazépam, alprazolam.
• Antiémétiques : prochlorpérazine, prométhazine, métoclopramide, dompéridone, ondansétron.

 8) Orientation / Devenir

– Retour à domicile :

• VPPB amélioré après manœuvre libératoire
• Examen neurologique normal
• Absence céphalées, cervicalgie
• Vertiges périphérique s’améliorant après surveillance
• Repos, courrier pour consultation ORL

– Hospitalisation

• Surveillance rapprochée au SAU pour tout vertige associé à un signe de localisation neurologique dans l’attente du bilan d’imagerie

– Service de neurologie

• Tout vertige associé à un signe de localisation neurologique
• Tout vertige central

– Service de médecine interne

• Vertiges périphérique ne s’améliorant pas après 6h d’observation
• Vertige d’origine centrale ou vertige accompagné d’un signe neurologique récusé par la neurologie

– > Service de réanimation pour tout vertige associé à un signe neurologique avec facteur de gravité

 9) Annexes

 10) Bibliographie

– 1. LE BRETON J. Vertiges. 2017. Disponible sur : https://www.hug-ge.ch/sites/interhug/files/structures/medecine_de_premier_recours/Strategies/strategie_vertiges.pdf
– 2. Vertige. Collège des Enseignants de Neurologie. 2016. Disponible sur : https://www.cen-neurologie.fr/deuxieme-cycle%20/vertige
– 3. Vertiges ? : consultation médicale et traitement. Disponible sur : https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/vertiges/consultation-medicale-traitement
– 4. VIDAL - Vertiges - Prise en charge. Disponible sur : https://www.vidal.fr/recommandations/3343/vertiges/prise_en_charge/
– 5. Netgen. Les vertiges1. Revue Médicale Suisse. Disponible sur : https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-359/Les-vertiges1
– 6. Ellrodt A. Urgences médicales. Estem ; 2002. Disponible sur : https://books.google.fr/books?id=dNDLtAEACAAJ
– 7. Edlow JA, Newman-Toker D. Using the Physical Examination to Diagnose Patients with Acute Dizziness and Vertigo. Journal of Emergency Medicine. 1 avr 2016 ;50(4):617 28.
– 8. Welgampola MS, Bradshaw AP, Lechner C, Halmagyi GM. Bedside Assessment of Acute Dizziness and Vertigo. Neurologic Clinics. 1 août 2015 ;33(3):551 64.