Campus numérique de médecine d'urgence

lundi 14 janvier 2019, par Clara Damas-Perrichet, François Lecomte

1. Messages importants

  • Les migraineux représentent jusqu’à 20% de la population mais restent sous diagnostiqués.
  • Prédominance féminine avec 3 femmes pour un homme.
  • Les migraineux fréquentent peu les urgences. Leur venue, souvent accompagnée de crises atypiques doit faire suspecter un diagnostic différentiel, parfois grave.
  • La céphalée coup de tonnerre (apparition en moins d’une minute) doit faire éliminer une hémorragie méningée, même chez un migraineux connu.
  • Attention à la prescription de paliers 2 à la sortie des urgences car leur utilisation, au quotidien, induit des céphalées chroniques quotidiennes.

2. Physiopathologie

  • La migraine est une céphalée résultant d’une vasodilatation vasculaire.
  • Les caractéristiques des crises sont souvent identiques chez un même patient.
  • De nombreux facteurs de risque ont été mis en évidence (Règles, aspartame, obésité, chocolat…).

3. Tri IAO

Niveau 1 : pas de niveau 1.

Niveau 2 avec installation immédiate : troubles visuels, douleurs+++

Niveau 2 : crise inhabituelle pour le patient aux ATCD de migraine, 1ère crise

Niveau 3 : le reste

4. Clinique

a. Présentation clinique

Le diagnostic de migraine est simple :
- évolution par crises avec intervalle libre de toute douleur
- examen clinique normal+++

  • Extrait des critères diagnostiques de la migraine sans aura
    - > affection se manifestant par des céphalées idiopathiques, récurrentes (ATCD d’au moins 5 crises), durant de 4 à 72 heures (sans traitement), de localisation unilatérale, pulsatile, modérées à sévères, aggravées par l’activité physique ordinaire et l’association avec nausées photo et phonophobies.
  • Extrait des critères diagnostiques de la migraine avec aura
    - > crise de symptômes neurologiques localisables sans équivoque au cortex cérébral ou au tronc cérébral, se développant graduellement en 5 à 20 minutes et durant habituellement moins de 60 minutes (totalement réversibles). Lorsqu’il y a plusieurs symptômes à l’aura, ils surviennent successivement et la durée de l’aura est augmentée en conséquence.
    L’aura peut être isolée mais la céphalée, les nausées et/ou la photophobie suivent habituellement les symptômes de l’aura neurologique, soit directement soit après un intervalle libre de moins d’une heure. Cette dernière phase dure habituellement de 4 à 72 heures mais peut-être complètement absente
    Les 3 symptômes typiques des aura :
    - visuels (>90%),
    - sensitifs,
    - aphasiques

- >> Diagnostics différentiels de la migraine : céphalée de tension, sinusite ou névralgie d’Arnold

b. Signes de gravité

Les migraines ne sont, en elles-mêmes, pas compliquées mais les diagnostics différentiels sont nombreux et graves…
• Tout crise de migraine atypique ou débutant chez la personne âgée ne doit pas hésiter à faire pratiquer scanner et PL, au moindre doute.
• Des céphalées beaucoup plus brutales ou inhabituelles doivent faire évoquer un diagnostic différentiel (hémorragie méningée ?)
• Attention à l’intoxication au CO.
• Attention à la dissection des artères à visée cérébrale chez un homme toujours de moins de 60 ans qui présente une douleur cervicale dans un contexte de traumatisme récent, avec parfois un syndrome de Claude Bernard Horner ->>> Transfert en neurovasculaire.

5. Prise en charge diagnostique

  • Le diagnostic de migraine est clinique.
  • L’examen neurologique est normal.
  • Les migraines nécessitent une prise en charge antalgique aux urgences.
  • La recherche de diagnostics différentiels peut amener à une imagerie cérébrale et/ou une ponction lombaire.

Imagerie si :
• crise migraineuse apparue chez patient de plus de 50 ans,
• aura atypique,
• anomalie à l’examen clinique,
• céphalée inhabituelle chez un migraineux connu ou d’apparition brutale.

6. Prise en charge thérapeutique

  • Perfusion garde veine de NaCl 0,9 %.
  • AINS type : Aspégic 1000 mg (en IVL de 15 minutes) ou Kétoprofène 100 mg (ou ibuprofène).
    + Primpéran 10 mg (1 ampoule IVD), en cas de symptomatologie digestive
    En l’absence d’ulcère, sinon Perfalgan 1 gramme IVL 15 minutes.
  • Les antalgiques plus puissants sont à utiliser avec prudence (codéïne, morphine...).
  • Un triptan peut être utilisé (CI en cas de cardiopathie ischémique), 1 à 2 heures après la prise de l’anti-inflammatoire, en cas de persistance de la douleur.

7. Orientation / Devenir

Sortie - retour à domicile
Tous les patients sortent lorsqu’ils ne sont plus algiques, que les (éventuels) examens sont revenus normaux, après une prévention du syndrome post PL de quelques heures en cas de PL.

Ordonnance de sortie
o AINS type : Aspégic 1000 mg : 1 sachet, si douleur, maximum trois sachets par jour au milieu des repas, 5 jours, en l’absence d’ulcère de l’estomac.
o Primpéran 10 mg : 1 comprimé trois fois par jour, en cas de nausée ou de vomissement, 1 boîte.
o Consulter un neurologue pour un éventuel traitement de fond et tenir un agenda des crises.
o En cas d’ulcère : Paracétamol 1g toutes les 6 heures.

A noter, chez les jeunes patientes ayant des migraines avec aura : contre indication de la contraception œstroprogestative.

Hospitalisation en médecine interne éventuellement pour rééquilibration d’une éventuelle tare préexistante décompensée.

8. Surveillance

Surveillance des patients, dans une zone calme, si besoin dans la pénombre, jusqu’à soulagement avant leur retour à domicile.

9. Bibliographie

  • Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l’adulte et chez l’enfant Lanteri-Minet et al. Revue Neurologique,2013, Volume 169, Issue 1, Pages 14-29
  • Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders : 2nd revision. Cephalalgia 2004 ; 24(Suppl.1) : 9-160

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Neurologie - HIC
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