1. Messages importants
Intoxication fréquente.
La toxicité du paracétamol est hépatique à partir d’une ingestion de 150 mg/kg chez l’adulte sain. La dose toxique est plus faible en cas de pathologie hépatique sous jacente (cirrhose, intoxication alcoolique, dénutrition…).
L’antidote est la N-Acétyl-Cystéine, à débuter systématiquement puis réévaluer selon paracétamolémie.
2. Physiopathologie
L’absorption digestive du paracétamol est complète, le pic plasmatique est atteint en 30 à 60 minutes, la demi-vie d’élimination est de 2 heures.
Au niveau hépatique la dégradation du paracétamol se fait par le cytochrome P450 en dérivé toxique la N-acétyl-p-benzoquinone-imine (NAPQI). Le NAPQI va être détoxifié par le glutathion avec formation de cystéïne et de dérivés mercapturiques qui pourront être éliminés dans les urines. Le glutathion est restauré par l’acetyl cystéïine.
En cas d’absorption massive de paracétamol le stock d’acétyl cystéïne est épuisé et ne permet pas la régénération du glutathion. La NAPQI non dégradée va former des liaisons covalentes avec les macromolécules hépatiques provoquant une nécrose hépatique centro-lobulaire.
L’apport de N-acétyl cystéïne en restaurant le stock de glutathion va permettre de diminuer la toxicité du NAPQI.
3. Tri IAO
Tri 2 si poly-intoxication
Tri 3 si intoxication simple
4. Présentation clinique
Peu de symptômes cliniques à la phase initiale, l’augmentation des enzymes hépatiques apparait entre la 12ème et la 24ème heure.
Evolution vers l’hépatite fulminante entre le 3ème et le 6ème jour avec ictère, troubles de l’hémostase, CIVD, encéphalopathie, insuffisance rénale.
5. Prise en charge diagnostique
Bilan aspécifique : NFS, ionogramme sanguin, BHC, hémostase, glycémie
Facteur pronostic : lactates
Bilan spécifique : paracétamolémie à l’arrivée, à recontrôler à H4
6. Prise en charge thérapeutique
Charbon activé : seulement si ingestion < 1h. Dose : 50g per os.
N-acetylcysteine IV : à mettre en route systématiquement devant une dose supposée ingérée > 125mg/kg avant les résultats de la paracétamolémie puis réévaluer secondairement le traitement en fonction des résultats selon Normogramme de Rumach-Matthew. Administration dans du G5%.
150mg/kg en 1 heure,
puis 50mg/kg en 4h
puis 100mg/kg en 16h
puis 300mg/kg/jour.
Hydratation IV
- Nomogramme de Rumach-Matthew.
- Facteur de conversion paracétamol mcmol/L x 0,151 = mcg/ml ou mg/l.
D’après Larocque & al. Réanimation. 2010 Oct ;19(6) :545-51
7. Orientation / Devenir
Indications à un transfert en réanimation, discussion de transplantation (critères de King’s College) :
-* pH < 7,3
-* Encéphalopathie
-* Créat > 300 micromol/l
-* TP < 10%
-* Lactates > 3,5 mmol/l
Hospitalisation aux portes dès que nécessité d’antidote.
Evaluation psychiatrique si intoxication volontaire.
8. Surveillance
Tolérance du traitement par N-Acetyl-Cysteine : Réactions anaphylactoïdes principalement pendant la dose de charge, souvent liées à la vitesse d’administration du traitement.
Surveillance biologique : BHC, TP, glycémie, créatininémie /12h
9. Bibliographie
Larocque A, Bailey B. Évaluation du risque d’hépatotoxicité après ingestion de paracétamol ? : où en sommes-nous en 2010 ? Réanimation. 2010 Oct ;19(6):545–51.
Heard KJ. Acetylcysteine for Acetaminophen Poisoning. N Engl J Med. 2008 Jul 17 ;359(3):285–92.
Mégarbane B, Donetti L, Blanc T, Chéron G, Jacobs F. Recommandations d’experts : Intoxications graves par médicaments et substances illicites en réanimation. Réanimation. 2006 Oct ;15(5):332–42.
Dargan PI, Jones AL. Acetaminophen poisoning : an update for the intensivist. Crit Care. 2002 ;6(2):108–10.
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Bonjour,
la mise en route systématique du NAC sur les intoxications > 125 mg/kg avec obtention de la paracétamolémie avant les 8 h suivant la prise est tres contreversée tant par Megarbane en 2008 et repris en 2017 dans Med.Intensive Réa.
Bonjour,
Merci pour votre message ; il est vrai que la mise en route systématique du N-acétylcystéine est controversée (sans parler du schéma posologique à suivre) ; cependant au vue de l’innocuité du produit et de son bénéfice, il reste préconisé. Une recommandation de haut niveau de preuve est difficile à établir.
C’est pour cette raison que dans le doute, le NAC reste largement utilisé.
Cordialement
RJ