Pancréatite Aigue

 TRI

CHOC ou HYPERTHERMIE -> Niveau 1

sinon -> Niveau 2

Signes évocateurs

Douleur abdominale CONSTANTE +++, parfois signes de choc, hyperthermie

 DIAGNOSTIC

Clinique avant tout

– DOULEURS ABDOMINALES (constantes 100%)
parfois nausées, vomissements, diarrhées
– Importance de l’anamnèse
– Rechercher alcoolisme (40%), antécédents de lithiase biliaire (40% ; >50 ans, ALAT), pancréatite chronique
– Rechercher notion de prise médicamenteuse type analogues nucléosidiques+++, L-Asparaginase, Diurétiques, Méthyldopa, Pentamidine, Captopril, Sulfonamides, Procaninamide, Nitrofurantoïne
– Rechercher antécédents d’hyperlipidémie.
– Virales, bactérienne, iatrogène (post CPRE)

Confirmé par le dosage de la LIPASEMIE

– Le diagnostic est confirmé par la LIPASEMIE (> 3 x Nle) +++
– amylasémie inutile +++

Evaluer la gravité

– La PA grave est définie par l’existence d’une défaillance d’organes et/ou par la survenue d’une complication locale à type de nécrose, d’abcès ou de pseudokyste (mortalité 30 %).
– Une défaillance viscérale (penser à l’hypoxie) = REANIMATION CHIRURGICALE
– Scores biocliniques : plus de 3 critères proposer en REANIMATION CHIRURGICALE :

– Score d’IMRIE >3 = réanimation chirurgicale :
(1 point par item)

• • Age > 55 ans
  • Hyperleucocytose > 15000/mm3
  • Glycémie > 10 mmol/l (en dehors du diabète)
  • LDH > 600 UI/l (3,5 fois la nle)
  • ASAT > 100 UI/l (6 fois la nle)
  • Urée > 16 mmol/l
  • Calcémie < 2 mmol/l
  • Pa O2 < 60 mmHg
  • Albuminémie < 32 g/l

– Score de Ranson >3 = réanimation chirurgicale :

– Score scannographique de Balthazar >4 = réanimation chirurgicale :

• • TDM non injecté : inflammation pancréatique et péripancréatique
    • Grade A : pancréas normal (0pt)
    • Grade B : élargissement focal ou diffus du pancréas (1pt)
    • Grade C : Pancréas hétérogène associé à une densification de la graisse péri-pancréatique (2 pts)
    • Grade D : Coulée péri pancréatique unique (3pts)
    • Grade E : Coulées multiples ou présence de bulles de gaz au sein d’une coulée (4pts)

• • TDM injecté : nécrose
    • Pas de nécrose (0pt)
    • Nécrose < 30 % (2pts)
    • Nécrose 30-50 % (4pts)
    • Nécrose > 50 % (6pts)

 BILAN PARACLINIQUE

Bilan de routine

– LIPASEMIE
– NFS, TP, GdS, calcémie, glycémie, ionogramme, LDH
– RP, ECG,

Bilan spécifique

– Recherche d’un obstacle biliaire : Echographie abdominale (dans les 4 h)
– Recherche d’une coulée pancréatique : TDM (dans les 24 heures)

 TRAITEMENT

Thérapeutique symptomatique

– correction d’une hypoxie
– voie veineuse et apport hydroélectrolytique (sérum physiologique)
– ANALGESIE par MORPHINE TITREE (cf. protocole)
– Pas de sonde gastrique sauf si vomissements ; réalimentation progressive après 48H si non comliquée
– Pas d’antibioprophylaxie
– Protecteurs gastriques, antibiotiques, somatostatine non systématique

Thérapeutique spécifique

– Si calcul dans la voie biliaire principale : SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE

 CRITERES DE NON ADMISSION

– Si la sortie est énvisagée, elle est confirmée par l’avis chirurgical

 CRITERES D’ADMISSION EN CHIRURGIE

– Systématique en l’absence de signes de gravité

 CRITERES D’ADMISSION EN REA (après appel du réa au bip 1118)

– UNE ou PLUSIEURS DEFAILLANCES VISCERALES ou SCORES > 3

 Références

– conférence de consensus SFAR - SRLF - SNFGE - ANAES 2001
http://www.sfar.org/accueil/article/27/pancreatite-aigue