MESSAGES IMPORTANTS
– Obtenir rapidement le chiffre de CD4 le plus récent. Un chiffre de CD4 supérieur à 200/mm3 élimine un certain nombre d’infections opportunistes.
– Penser aux effets secondaires des anti-rétroviraux
1 - APPEL TELEPHONIQUE
Réponse par le senior :
– Conseiller de venir aux urgences quelque soit le symptôme en l’absence d’un médecin traitant disponible qui suit le patient sur le plan VIH.
– En cas d’élément de gravité, il est conseillé d’appeler le 15 pour évaluation et éventuellement transport médicalisé.
2 - TRI IAO
– Niveau 1 : Tout patient ayant des éléments de gravité hémodynamique (TA < 90 , marbrures), neurologique (GCS < 15 , confusion, convulsion), respiratoire (FR > 30), SaO2 < 92%).
– Niveau 2 : Tout patient présentant des symptômes médicaux ou psychiatriques ne relevant pas du niveau 1.
3 - Dans le box
– Niveau 1 : DECHOCAGE
– Niveau 2 : BOX DE CONSULTATION
IDE |
INTERNE /SENIOR |
Mettre des gants. Pas de bilan large systématique bilan en fonction du symptôme |
Recueillir le dernier chiffre de CD4 et de la dernière charge virale, le traitement suivi, le nom de l’équipe spécialisé qui suit le patient. |
Signes respiratoires |
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NFS, Gaz du Sang, Urée, Ionogramme, Créatinine, lipasémie, TP, TCK, Hémoculture radio de thorax. BK crachat si bonne expectoration Voie d’abord cathlon vert Soluté de perfusion à voir avec le sénior ECG |
Chercher les signes de gravité : FR > 20, tirage, cyanose, état de choc, agitation, trouble de la conscience, PaO2 < 60mmHg. Appel REA si présence de ces signes. Evoquer : une pneumocystose, une tuberculose, une pneumonie à pneumocoque ou hémophilus. Une radiographie de thorax normale est compatible avec une pneumocystose. Une pneumopathie interstitielle évoque une pneumocystose, une tuberculose, mais également un pneumocoque. Un pneumothorax évoque une pneumocystose ECG: Chercher des troubles de la conduction et de la repolarisation (myocardiopathie par CMV, syndrome coronarien favorisé par les antiprotéases) |
En cas de suspicion de pneumocystose |
|
Laisser à jeun pour fibroscopie bronchique et lavage bronchoalvéolaire |
En plus du ttt AB institué devant une pneumopathie communautaire, initier le traitement au SAU, ne pas attendre le lavage bronchoalvéolaire : |
Signes neurologiques ou psychiatriques |
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S’enquérir d’une allergie éventuelle, laisser à jeun Perfuser avec un cathlon vert et sérum physiologique 500cc . NFS, Urée, Ionogramme, Créatinine, CRP, TP TCK, BHC, hémoc. Patch Emla® pour PL Préparer le matériel pour une ponction lombaire, 5 tubes, 2 pour la bactério, 1 pour la biochimie. Apporter immédiatement dans les laboratoires, 1 pour la parasitologie, un pour l’ana path et un pour la virologie. |
Scanner avec et sans injection en urgence en appelant la console ou en bipant le radiologue T4 < 200 /mm3 recherche toxoplamose tuberculome abcès à cryptocoque. Quelque soit le chiffre de T4 recherche d’un lymphome, d’un accident vasculaire cérébral. Indication PL si TDM Nl à réaliser en USR ou en UO selon orientation du patient Si suspicion même faible de toxoplasmose au scanner débuter au SAU le traitement (Malocide® 100mg et Adiazine® 2g) |
Signes digestifs |
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Iono, urée, créatinine, NFS, coproculture., BHC , CRP, lipase. Pas de parasito des selles au SAU |
Chercher une candidose buccale, une colite à CMV, une cryptococcose, une pancréatite, une cholangite à CMV ou à cryptocoque. |
Troubles visuels |
|
NFS, iono, Urée, Créatinine, bilan hépatique, lipase, glycémie, TP TCK. RP |
Avis OPH en urgence Rétinite CMV, uvéite herpès Si examen OPH normal s’orienter sur une cause neurologique centrale |
Troubles cutannés |
|
NFS, iono, Urée, Créatinine, bilan hépatique, lipase, glycémie, TP TCK. RP ECG (Lactates, GDS, hémoc, ECBU en fonction du contexte). |
Toxicité bactrim, antirétroviraux (Sustiva*,Viramune*) Chercher des signes de décollement, si présents transfert réa dermato Henri Mondor Zona, Herpès |
En cas de défaillance multiviscérale |
|
NFS, iono, Urée, Créatinine, bilan hépatique, lipase, glycémie, TP TCK.
Lactates, GDS, hémoc, ECBU, RP ECG VVP cathlon vert O2 6 l au masque. |
Infection opportuniste. Acidose lactique due aux antirétroviraux Appel REA |
4- USR
Tout patient présentant des signes de gravité.
5 - UNITE D’OBSERVATION
Tout patient en attente des examens complémentaires sans signe de gravité.
6 - Sortie UO / USR
En RéanimationÂ
Tout patient VIH présentant des signes de gravité doit être vu par le réanimateur quelque soit le stade de sa maladie.
Médecine Interne ou Maladie Infectieuse
Tout patient VIH présentant une pathologie en rapport avec son infection virale et justifiant une surveillance ou la poursuite des examens.
Retour à domicile
Tout patient VIH sans signe de gravité chez qui a été posé par l’urgentiste un diagnostic permettant un suivi en consultation par le médecin référent.
7 - BIBLIOGRAPHIE
– Prise en charge thérapeutique de personne infecté par le VIH, Rapport 2004 sous la direction du Professeur JF Delfraissy. Médecine sciences, Flammarion.
– CDC Guidelines 2005
Annexe : Les effets secondaires des anti rétroviraux
Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse IN
Ils peuvent tous entrainer une toxicité mitochondriale qui se traduit par une toxicité d’organe (myopathie,neuropathie périphérique ou pancréatite) ou une toxicité générale sous forme d’acidose lactique.
Anti rétroviraux |
Effets secondaires |
| EPIVIR ® | 0 |
| EMTRIVA ® | 0 |
| HIVID ® | Neuropathie |
| RETROVIR ® | Anémie,neutropénie |
| VIREAD ® | Insuffisance rénale |
| VIDEX ® | Pancréatite |
| ZERIT ® | Anémie,neutropénie |
| ZIAGEN ® | Syndrome d’hypersensibilité à l’introduction du ttt imposant l’arret définitif |
| COMBIVIR ® | Cf. RETROVIR+EPIVIR |
| RIZIVIR ® | Cf. EPIVIR+RETROVIR+ZIAGEN |
Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse INN
Anti rétroviraux |
Effets secondaires |
| SUSTIVA ® | Vertige,sensation de ouate en début de traitement, hépatite, érythème |
| VIRAMUNE ® | Lyell, Steven Johnson,hépatite |
Les antiprotéases
La durée d’exposition au traitement par antiprotéase entraine un sur-risque cardiovasculaire avec augmentation de l’incidence de l’infarctus du myocarde
Anti rétroviraux |
Effets secondaires |
| AGENERASE ® | Diarrhée |
| CRIXIVAN ® | Colique néphrétique,xérodermie,ongle incarné |
| KALETRA ® | Diarrhée |
| REYATAZ ® | Ictère |
| VIRACEPT ® | Diarrhée |
| NORVIR ® + SAQUINAVIR ® | Diarrhée |
Les inhibiteurs d’entrée
Anti rétroviraux |
Effets secondaires |
| FUZEON ® | Nodules sous cutanés au point d’injection (SC) |
IL2 (SC)
Anti rétroviraux |
Effets secondaires |
| MACROLIN ® | Syndrome grippal |
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