I- Anatomie et physiopathologie
Classification des entorses
- entorse bénigne:simple élongation ligamentaire du faisceau antérieur du ligament collatéral latéral
- entorse moyenne : rupture partielle du faisceau antérieur du ligament collatéral latéral
- entorse grave : rupture complète du faisceau antérieur du ligament collatéral latéral (+/- faisceaux moyen et postérieur)
II- Entorse LLE
Traumatisme en INVERSION forcée (varus équin / adduction / supination)
Insuffisance des moyens de contrôle :
- déficit proprioceptif
- insuffisance des muscles fibulaires
- possible hyperlaxité et/ou varus
Epidémiologie
- urgence traumatique la plus fréquente :
- estimation à 6000 entorses par jour
- coût évalué à plus de 150 000 euros par jour en direct seulement
Diagnostic clinique
- interrogatoire
- ATCD du sujet : 1er épisode ? ATCD traumatiques de la cheville ++, sport, profession
- circonstance de survenue du traumatisme : date, inversion forcée +++
- violence du traumatisme
- signes fonctionnels initiaux : douleur, impotence fonctionnelle, sensation de déboitement
Examen clinique initial
- inspection : œdème pré et sous malléolaire, ecchymose
- palpation :
- reliefs osseux : malléoles, 5e métatarsien, os naviculaire
- trajets ligamentaires : 3 faisceaux du LLE = douleur exquise
- tendons : fibulaires, calcanéen
- testing cheville :
- recherche d’un mouvement anormal en varus forcé
- tiroir antérieur
- signes de gravité :
- craquement audible
- hématome malléolaire en " œuf de pigeon " rapide ou ecchymose externe
- impotence totale et immédiate
- bâillement tibio-talien spontané
!! Ne pas oublier l’examen vasculo-nerveux !!
Imagerie
- indications radiographie cheville = application des règles d’Ottawa
- âge < 18ans ou > 55ans
- impossibilité d’effectuer 4 pas immédiatement ou dans le service
- douleur dans les 6 cm distaux d’une des malléoles
- douleur à la base du 5e métacarpien
- douleur sur l’os naviculaire
Diagnostics différentiels
- os : fracture bimalléolaire, fracture base M5, talus, os naviculaire, arrachement osseux
- ligament : entorse sous talienne, Lisfranc, Chopart
- tendon : rupture tendon d’Achille, luxation des muscles fibulaires
!! Faire radiographie au moindre doute !!
Traitement
- protocole GREC (RICE en anglais)
- glaçage immédiat
- repos relatif
- élévation
- contention
Traitement symptomatique
- antalgiques
- AINS
- cannes anglaises
- contentions de différents types
- strapping
- attelle semi-rigide (Aircast®) pendant 3 à 6 semaines
Informations patient
- autorisation d’appuyer en fonction de la douleur
- surélévation de la jambe au repos
- revoir MT entre J3 et J5 pour évaluer la gravité de l’entorse et adapter le traitement
Evolutions
- bilan clinique à J4
- pas de diagnostic de gravité établi à J0 +++ (25% d’erreur de diagnostic)
- cheville devient examinable à J4
- classification et adaptation du traitement :
Suites simples :
- en 1 mois pour une entorse bénigne
- en 3 mois pour une entorse grave
Complications
- complications aigues : lésions associées : osseuses et tendineuses, peau-pouls-nerfs
- complications tardives
- neuroaldodystrophie : fréquente, bénigne => évolution favorable sans séquelle
- instabilité chronique de la cheville ++ = absence de cicatrisation ligamentaire, dans 10-30% des entorses grave
- autres complications : MTEV, douleur résiduelle, arthrose tibio-tarsienne
Conclusion
- uniformisation des la prise en charge initiale au sein des SAU
- formation adaptée des médecins
- classification secondaire de la gravité (J4)
- traitement approprié ++
- équipe de masseur-kinésithérapeutes pour la réalisation d’une rééducation homogène +++
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