Apoplexie hypophysaire

 jeudi 7 août 2003  |  Août 2003  |  0 Commentaires
  SAU Cochin - Hôtel Dieu

Service des Maladies Endocriniennes et Métaboliques

 1 - Y PENSER DEVANT

Chez un patient présentant un adénome hypophysaire (prolactinome, adénome non fonctionnel, acromégalie, maladie de Cushing ...) déjà diagnostiqué ou non.

Circonstances favorisantes (inconstant) : angiographie, hypovolémie, collapsus, grossesse, traitement par Parlodel (prolactinome), tests de stimulation hypophysaire, traitement par agoniste du GnRH (cancer de la prostate notamment)....

Le patient présente un tableau de " méningite aseptique "
 céphalées brutales et intenses, constantes (+++), rétroorbitaires ou diffuses et précédant les autres symptômes ;
 syndrome méningé inconstant ;
 atteinte oculomotrice (diplopie, ptosis) voire une ophtalmoplégie ;
 atteinte des voies optiques : baisse d’acuité visuelle, hémianopsie bitemporale ;
 troubles de la conscience dans les formes sévères ;
 atteinte endocrinienne : insuffisance hypophysaire aigüe. Elle n’est pas constante ni toujours complète mais, dans le cadre de l’urgence, il faut considérer que le patient présente un déficit corticotrope.

 2 - CONFIRMER LE DIAGNOSTIC

Apprécier l’état du patient :
 neurologique : conscience, oculomotricité, réflexe photomoteur, champ visuel au doigt, raideur de la nuque,
 état cardio-circulatoire : pouls, TA, respiration
 température
 hydratation

Prélèvements à effectuer en urgence :
 ionogramme sanguin, créatininémie,
 Gycémie (capillaire et laboratoire)
 NFS,
 cortisol, ACTH (tube à prélever avant l’injection d’hydrocortisone et pouvant être gardé au réfrigérateur si prélèvement nocturne) et, si possible, dans les 12 heures : ACTH, T4 libre, TSH, PRL, GH, IGF-1, FSH, LH, estradiol (femme), testostérone (homme).

Imagerie cérébrale
 IRM cérébrale centrée sur la selle turcique à réaliser en urgence (confirmation du diagnostic) après mise en route du traitement par hydrocortisone, ou à défaut TDM cérébral.

 3 - CONDUITE A TENIR : hospitalisation en réanimation

Mise en condition du patient
 pose d’une voie veineuse

Réhydratation et électrolytes
 glucosé à 5 % (ou 10 % si hypoglycémie), 1 litre en 12 heures à adapter à l’hémodynamique et l’hydratation ;
 NaCl 4 g/l, KCl 2 g/l.

Traitement substitutif
 Hémisuccinate d’hydrocortisone 100 mg iv et 100 mg im (à répéter en im 6 heures après).

Surveillance
 neurologique : conscience, oculomotricité, réflexe photomoteur, champ visuel au doigt
 cardio-respiratoire : pouls, TA, respiration
 ionogramme sanguin, glycémie à 12-24 heures, suivant la biologie initiale.

 4 - DEVENIR DU PATIENT

 Si troubles de conscience non corrigés par l’hydrocortisone, atteinte oculomotrice, baisse de l’acuité visuelle (en particulier si troubles récents ou d’aggravation rapide) : avis neurochirurgical pour discuter une décompresssion chirurgicale en urgence et/ou une corticothérapie.
 Si atteinte ophtalmologique : évaluation spécialisée souhaitable (FO, acuité visuelle, champ visuel) dans le but d’une évaluation objective de référence pour le suivi.
 Avis endocrinologique pour la poursuite du traitement médical et la prise en charge au long cours.

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