Intoxication aux fumées d’incendie

L’intoxication par les fumées d’incendie combine trois mécanismes : brûlure thermique, irritation bronchopulmonaire et détresse respiratoire asphyxique.
50 % des patients nécessitent une intubation endotrachéale.
L’inhalation de fumée est la principale cause de mortalité chez les victimes d’incendie. Les lésions associées sont fréquentes (brûlure, traumatismes, blast) et aggravent le pronostic.

MISE EN CONDITION INITIALE

 Oxygénothérapie systématique, à fort débit
 Voie veineuse périphérique : NaCl 0,9% en garde veine
 Deshabillage de la victime (sauf si vêtements adhérents)
 Monitoring scope, SpO2

DIAGNOSTIC

Signes respiratoires

 suie dans les voies aérodigestives supérieures (confirme l’intoxication)
 erythème, oédème et erosion muqueuse au niveau de l’oropharynx
 raucité de la voix,
 dyspnée, toux, douleur thoracique
 dysphagie
 tachypnée, ronchi, sibilants, crépitants
 débit expiratoire de pointe diminué

Signes de gravité

 dysphonie, ronchi, dysphagie
 intoxication au CO (Cf CODU intoxication au CO)
 brûlures de la face
  % surface corporelle brûlée (signe une exposition longue aux fumées)
 collapsus par brûlure, hémorragie ou intoxication cyanée
 troubles de la conscience, agitation, signes déficitaires, convulsions
 Arrêt cardio respiratoire.

Rechercher des facteurs aggravants

 intoxication alcoolique ou médicamenteuse
 polytraumatismes associés
 age extrèmes : moins de 5 ans et plus de 64 ans
 tares associées (pathologies cardiopulmonaires)

Explorations complémentaires

 dosage des lactates sériques (si > 8 mmol/L = 72 mg/dL : intoxication au cyanure associée)
 dosage de l’HbCO sur air expiré puis sur sang hépariné
 gaz du sang : hypoxémie, acidose métabolique (signe de gravité)
 ionogramme sanguin, urée, créatinine, CPK : insuffisance rénale, rhabdomyolyse
 radio pulmonaire : initialement souvent normale, recherche atelectasie, oedeme, SDRA
 ECG répétés
 penser à la rare méthémoglobinémie en cas de cyanose persistante

PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE

Oxygénothérapie en FiO2 100%

Elle vise à prévenir et corriger une hypoxémie, et déplacer le CO de l’hémoglobine

 L’oxygénothérapie au masque à haute concentration est débutée sans attendre les résultats du bilan biologique

La ventilation non invasive (VS AI + PEP)

Ce mode de ventilation semble améliorer le pronostic lorsque l’intubation n’est pas indiquée

L’intubation orotrachéale

L’indication du geste est ici large et précoce, visant à protéger les voies aériennes :

 brûlure de la face, du cou
 oedeme des voies aériennes
 bronchospasme réfractaire au traitement
 troubles neurologiques persistants
 troubles cardiocirculatoires
 modification ECG

Oxygénothérapie hyperbare

en cas d’intoxication oxycarbonée et cyanée (cf.)

Compenser les pertes hydroélectrolytiques en cas de brûlures cutanée

 Cf règles de perfusion des brûlés

Antidoter l’intoxication cyanée

en cas de troubles hémodynamiques et/ou de la conscience

 Hydroxocobalamine par perfusion en 15 à 30 min : perfusion de 70 mg/kg (5 g) à renouveler une fois en l’absence de réponse (dose maximum 15 g)

 puis discuter avec le réanimateur la perfusion de 50 ml d’une solution à 25% de thiosulfate de sodium (12,5 g) , par voie intraveineuse sur une durée de 10 minutes.

Les bronchodilatateurs

 sont principalement réservés aux patients aux ATCD d’hyperréactivité bronchique (BPCO, asthme)

Critères d’hospitalisation

 exposition de plus de 10 minutes
 présence de suie dans les voies aériennes
 paO2 < 60 mm Hg
 acidose métabolique
 HBCO > 15 %
 bronchospasme
 dysphagie
 brûlure de la face

Surveillance

 fonction cardiocirculatoire : FC, PA, état circulatoire périphérique, ECG
 fonction respiratoire : FR, SpO2 , auscultation
 diurèse
 état de conscience

Références

 Sodium thiosulfate or hydroxocobalamin for the empiric treatment of cyanide poisoning ? Hall AH. et coll. Ann Emerg Med. 2007 Jun ;49(6):806-13.
 Prospective study of hydroxocobalamin for acute cyanide poisoning in smoke inhalation. Borron SW. et coll. Ann Emerg Med. 2007 Jun ;49(6):794-801
 Cyanide : critical issues in diagnosis and treatment. Baud FJ. Hum Exp Toxicol. 2007 Mar ;26(3):191-201.
 Prehospital administration of hydroxocobalamin for smoke inhalation-associated cyanide poisoning : 8 years of experience in the Paris Fire Brigade. Fortin JL. et coll. Clin Toxicol (Phila). 2006 ;44 Suppl 1:37-44.
 Safety of hydroxocobalamin in healthy volunteers in a randomized, placebo-controlled study. Uhl W. et coll. Clin Toxicol (Phila). 2006 ;44
 Plan piratox 2003 AFFSAPS http://afssaps.sante.fr/htm/10/piratox/pira100.htm
 Antidotal treatment of cyanide poisoning. Mégarbane B. et coll. J Chin Med Assoc. 2003 Apr ;66(4):193-203.
 Is elevated plasma lactate a useful marker in the evaluation of pure carbon monoxide poisoning ? Benaissa ML. et coll. Intensive Care Med. 2003 Aug ;29(8):1372-5.
 Marshall SW, Runyan CW, Bangdiwala SI, et al : Fatal residential fires : who dies and who survives ? JAMA 1998 May 27 ; 279(20) : 1633-7
 Baud FJ, Barriot P, Toffis V, et al : Elevated blood cyanide concentrations in victims of smoke inhalation. N Engl J Med 1991 Dec 19 ; 325(25) : 1761-6
 Pediatrics : Reducing the number of deaths and injuries from residential fires. Pediatrics 2000 Jun ; 105(6) : 1355-7
 Hydroxycobalamin/sodium thiosulfate as a cyanide antidote. Hall AH. et coll. J Emerg Med. 1987 ;5(2):115-21.
 Bulletin d’information toxicologique, vol. 13, no 2 avril 1997