Prise en charge des patients fébriles de retour de zone à risque du virus EBOLA au SAU

 Messages importants

– Un patient suspect est définie comme toute personne présentant dans un délai de 21 jours après son retour de la zone à risque une fièvre mesurée par un soignant > à 38 °

– Pas de contamination par voie aérienne donc pas de contamination en l’absence de contact direct (notamment au moment de l’inscription administrative)

• contamination par 5S (sueurs, selles, sperme, salive, sang) et urines

– Incubation entre 3 jours et 21 jours

– Pas de contagion possible en l’absence de symptôme

– Kit de protection Ebola

– Une fois habillé un(e) collègue vérifie l’intégrité et le bon ajustement de l’équipement

• Ne jamais toucher son visage avec ses mains (nos mains sont nos ennemies !) :
  • ne pas se gratter
  • ne pas écarter une mèche de cheveux,
  • ne pas ajuster ses lunettes …

– Priorité au repérage et à l’isolement :

• Pas de dextro
• Pas de prise de sang
• Pas de perfusion
• Si nécessité de traitement antipalu : traitement présomptif

– Si le cas est classé comme possible doivent s’habiller :

• médecin sénior : en règle MRT sur Cochin
• IDE : en règle IAO (prévient une collègue pour remplacement)
• AS : en règle AS d’IAO, à défaut de box
• supervision de prise en charge assurée par cadre de soins

  

• questionnaire INVS :

  

– Si le cas est classé comme possible organisation du transport du patient avec le SAMU vers un des hôpitaux référents : Bichat pour les adultes, Necker pour les enfants

– Si le cas est classé comme possible l’élimination des déchets et des liquides biologiques se fait après les avoir gélifiés et désinfectés (eau de javel 0.5%) par la filière DASRI

• réalisation d’un bionettoyage suivi d’une désinfection à l’Eau de javel des locaux et matériels

– La procédure sur le site de l’HTD reprend dans les grandes lignes celle décrite pour le site Cochin avec un circuit différent pour les patients :

 Ebola

– Le virus Ebola est responsable de fortes fièvres et d’hémorragies internes souvent mortelles pour l’homme. Le taux de létalité se situe entre 30 et 90% selon les épidémies
– maladie virale aigüe sévère se caractérisant initialement par des symptômes non spécifiques, de type pseudo grippaux :

• apparition brutale d’une fièvre supérieure à 38°C, une faiblesse intense, des douleurs musculaires, des maux de tête et une irritation de la gorge
• ces symptômes sont suivis de vomissements, de diarrhées, d’éruptions cutanées, d’une atteinte rénale et hépatique et dans certains cas, d’hémorragies internes et externes

– La durée d’incubation, c’est-à-dire le temps écoulé entre l’infection et l’apparition des symptômes, varie de 2 à 21 jours, mais est le plus souvent comprise entre 5 et 12 jours
– Seuls les tests en laboratoire permettent de confirmer le diagnostic. L’analyse des échantillons est exécutée dans des conditions de confinement extrêmement rigoureuse
– Prise en charge thérapeutique

• le ttt est symptomatique (fièvre, douleur, déshydratation)
• le favipiravir est un traitement antiviral récemment testé qui pourrait diminuer la mortalité de moitié chez les patients infectés
• il n’existe à l’heure actuelle aucun vaccin homologué

 Règles de prise en charge d’un cas suspect

– Repérage des patients à risque :
Idéalement : Patients dépistés par SAMU/BSPP évitant passage au SAU

• au SAU, qui dépiste ? :
  • accueil administratif +++
  • IOA ++
  • tous ... mais par défaut
• Comment ? :
  • interrogatoire systématique en cas de symptôme évocateur au retour zone a risque
  • signalétique pictogramme
  • en cas de doute : appel du médecin (12721 à Cochin ou 41051 à l’HTD

    

Dépistage dès l’accueil :

– Avant de prendre les documents administratifs, les personnes en poste à l’accueil demandent systématiquement, à toutes les personnes si le patient a de la fièvre et s’il revient d’une zone à risque en s’aidant des pictogrammes

– L’agent :

• demande initialement au patient de ne pas bouger
• invite les personnes debout à s’asseoir en salle d’attente.
• invite le patient à se faire une FHA et à mettre un masque (présent sur le bureau d’accueil)
• appel le régulateur au 12721 en disant : " je suis à l’accueil, j’ai un cas suspect " et il décrit ce qu’il a fait
• attend l’arrivée du régulateur en s’assurant que le patient respecte les consignes

– Le médecin régulateur

• vient éventuellement en salle d’attente côté administratif pour information complémentaire
• vérifie l’ouverture de la salle NRBC du SAS (code CA 4726)
• met une paire de gants
• cherche le patient à l’accueil et l’accompagner dans la pièce NRBC sans le toucher (passer par l’extérieur)
• invite le patient à s’asseoir et à patienter
• ferme la porte du SAS (côté camions)
• retourne s’habiller en tenue de protection avec l’IOA (tenue en IOA 1 ou 2)
• procède à l’interrogatoire du patient selon questionnaire invs (cf message importants)
• s’assure de l’appel du SAMU pour validation du questionnaire
• attend l’arrivée du SAMU, le cas échéant

Repérage par les IAO

– Les IOA demandent systématiquement, à tous les secouristes (patients couchés) et à tous les patients ambulatoires si le patient a de la fièvre et s’il revient d’une zone à risque en s’aidant des pictogrammes

Repérage dans le couloir avant l’IAO

– l’IAO appelle MRT et décrit au patient et aux secouristes la procédure
– le MRT ouvre la salle NRBC du SAS
– brancardage/Escorte du patient dans la pièce dédiée dans le sas avec gants par les secouristes/ambulanciers
– gants laissés dans sac DASRI salle NRBC du SAS puis lavage mains + SHA
– habillage IAO et MRT en IAO 1 ou 2
– questionnaire invs (cf message importants) présent dans bac EBOLA en tenue dans la salle NRBC
– si négatif : prise en charge classique
– si positif : on rappelle que le patient ne bouge pas et que l’on reste avec lui en attendant le transfert par Samu

Prise en charge en salle NRBC

– Equipement prévu en salle NRBC

• brancard, 2 chaises, absence de bureau, Thermoscan, bac DASRI, pyjama jetables, gants
• eau de javel amenée dans le bac matériel d’évacuation des déchets (bac bleu ayant servi à stocker les tenues EBOLA)

– Utilisation de la salle NRBC

• ouverture des portes :
  • porte 1 : Code CA 4726
  • porte 2 : déverrouiller le loquet

• couper le chauffage (à droite de première porte)
• amener le bac bleu " EBOLA " à l’entrée de la salle à droite :
  • matériel pour déchets
  • matériel de désinfection
  • attention, les tenues sont laissées en IAO (1 ou 2)

– Accueil du patient suspect en combinaison (MRT/IAO)

• vérifier que le patient a un masque chirurgical puis lui donner un pyjama à usage unique et un sac DASRI pour ranger ses vêtements
• interrogatoire du patient selon questionnaire invs (cf message importants)
  en combinaison (MRT/IAO)
• attente éventuelle du SAMU

– Fermeture porte 2
– Déshabillage (IAO/MRT/AS)
– Stockage des déchets dans la salle plan blanc-SAS
– Bio- désinfection de la salle en combinaison (AS) / Double désinfection eau de javel facilitée (carrelage)
– Fermeture porte 1

Repérage du patient dans le box IAO

– Personne ne touche le patient
– Le masque et la FHA sont faites dans l’IAO : personnel et patient (si en état)
– Le local IAO n’est plus en fonctionnement, il sera fermé par le MRT qui arrive (habillage dans l’autre IAO)
– L’IAO appelle au téléphone le MRT (12721) qui valide la prise en charge et va s’habiller
– Le MRT fait le questionnaire en tenue de protection (questionnaire invs (cf message importants)

• si négatif : prise en charge classique
• si positif : on rappelle que le patient ne bouge pas et que l’on reste avec lui en attendant en IAO le transfert par véhicule de samu

Dépistage tardif dans une autre partie du SAU

– Personne ne touche le patient
– Le masque et la FHA sont faits et donnés dans la pièce : personnel et patient (si en état)
– La pièce n’est plus fonctionnelle, elle est fermée
– Le soignant se signale à un autre soignant qui appelle au téléphone le MRT
– Le MRT valide la prise en charge et va s’habiller

• questionnaire invs (cf message importants)
  – Le soignant ou MRT décrit au patient la procédure : il va être pris en charge par des soignants en combinaison dans cette même pièce
  – Appel téléphonique a l’ARS/SAMU : si cas possible attente du SAMU dans cette même pièce

 Habillage tenues

 Gestion des excretats

 Après le départ du patient

– Supervision visuelle par le cadre du 12718, à défaut par l’IDE du déchocage :

• de la procédure de déshabillage IAO et MRT
• de la décontamination de la salle
• du remplissage du fut DASRI
• du déshabillage de l’AS
• de l’évacuation des déchet
• du recensement des personnes EBOLA-contacts

– Vérification, le cas échéant, avec MRT que la régulation des secouristes est prévenue
– Prévenir administrateur de garde et chef de service
– Reconstitution du kit Ebola

Elimination des déchets

Bio désinfection

– Prendre la troisième tenue du kit ebola par un aide &soignant
– Surveillance par un tiers
– Double désinfection par Amnios/eau de javel
– Désinfection :

• commencer par l’accueil (jeter la SHA-patient et désinfecter le bureau)
• faire la salle NRBC dont le thermomètre

  

Déshabillage

– L’ordre de déshabillage est très important : Prendre son temps, ne pas se précipiter, s’aider d’un collègue qui porte une tenue de protection

• celui qui déshabille en tenue de protection porte un tablier et change sa paire de gant externe pour chaque déshabillage
• il faut que l’aide défasse la boucle de la cagoule dès le début pour le faire avec des gants propres

– Si les gants sont souilles par un liquide biologique, les changer avant le déshabillage

• les gants extérieurs ne touchent que l’extérieur de la casaque
• les gants intérieurs ne touchent que l’intérieur de la casaque

– Celui que l’on déshabille doit protéger sa paire de gants propres et garder les mains devant lui à hauteur de thorax comme lorsque l’on est habillé au bloc
– Une chaise posée à cheval entre la zone propre et la zone contaminée comme permet de limiter les déséquilibres et les risques
– Les équipements à usage unique sont éliminés dans un fût DASRI muni d’un sac intérieur
– Il s’agit de personnels stressés, fatigués et potentiellement en hyperthermie