Campus numérique de médecine d'urgence

dimanche 24 février 2019, par Milène Buffo

1. Messages importants

- La MTVE est une maladie fréquente en France associé à une mortalité importante (14800 décès en France en 2010)
- Simplification des scores de prédiction clinique
- Ajustement des D-Dimères à l’âge
- Stratification du risque intermédiaire avec apparition de 2 sous classes pour la prise en charge thérapeutique et l’orientation
- Apparition des anticoagulants oraux directs

2. Physiopathologie

Rechercher les facteurs prédisposant d’EP

3. Tri IAO

-  Si suspicion EP et hypotension ou choc -> Déchocage

-  Si suspicion EP sans hypotension ou choc ?-> Tri 2

4. Présentation clinique (avec signes de gravité)

Les signes cliniques à rechercher ne sont pas spécifiques de l’EP, une stratification du risque de décès précoce doit être réalisé (haut risque/bas risque)

Signes cliniques de gravité (haut risque) :
Choc ou hypotension : Défini comme une PAS<90mmHg ou une chute de la PAS>40 mmHg pendant 15 minutes non due à une arythmie brutale, une hypovolémie ou à un sepsis

Signes cliniques autres ou pas de signe clinique (bas risque) :
Dyspnée, douleur pleurale, toux, douleur thoracique, fièvre, hémoptysie, syncope, douleur jambe unilatérale, signes insuffisance cardiaque D

5. Prise en charge diagnostique

En 3 points :
* Réaliser l’évaluation de la probabilité clinique d’EP par les score de Wells ou Genève simplifié,
* Etablir la stratégie diagnostique selon le risque et les score de probabilité, * * Calculer le score pronostic pour prescrire les examens complémentaires adapté

1) Evaluation de la probabilité clinique : scores de Wells et Genève simplifiés

2) Stratégies diagnostiques selon le risque (haut/bas) et la probabilité (probable /improbable) de l’EP

Les D-Dimères
- Leur dosage est indiqué dans la stratégie diagnostic de l’EP lors d’un bas risque de mortalité de l’EP et d’une probabilité intermédiaire basse ou improbable.
- Les résultats de D-Dimères sont ajustés selon l’âge.
- Leur négativité exclu le diagnostic de l’EP.

L’angioscanner
- Exclut le diagnostic de l’EP lors d’une probabilité basse-intermédiaire ou improbable.
- Peut exclure le diagnostic de l’EP avec suffisamment de sécurité lors d’une probabilité clinique élevé ou probable.

La scintigraphie pulmonaire de perfusion
- Exclut le diagnostic de l’EP si normale
- Indiquée chez les patients ne pouvant être injectés

Le doppler veineux des membres inférieurs
- Confirme le diagnostic de l’EP si il retrouve une TVP proximale
- Est indiqué lors d’une probabilité clinique faible-intermédiaire-improbable avec D-Dimères positifs ou haute-probable chez des patients présentant une CI à l’angioscanner
- Le résultat est manipulateur dépendant

3) Evaluer le pronostic avec le score de PESI

Ce score permet :
- de poser l’indication à la réalisation d’examen complémentaire permettant d’évaluer le pronostic (BNP, troponine, fonction du VD par échographie ou scanner)
- d’orienter une prise en charge thérapeutique et une surveillance hospitalière ou non hospitalière adaptée

Un score de PESI simplifié > ou = à 1 est une indication au prélèvement de BNP et troponine + d’une évaluation de la fonction du VD (écho ou scanner)

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6. Prise en charge thérapeutique - Orientation

1) EP à haut risque
* Appel du réanimateur,
* Débuter un traitement par HNF avant confirmation diagnostique,
* Transfert en réanimation et indication à une reperfusion précoce par thrombolitique

En cas de CI un traitement par embolectomie chirurgicale ou cathéter percutané doit être envisagé

2) EP à risque intermédiaire
* Débuter rapidement avant confirmation du diagnostic une anticoagulation parentérale par HNF (si insuffisance rénale sévère)/HBPM ou fondaparinux et débuter dans les 24-48h un traitement par AVK (objectif INR : 2-3) ou AOD

* Si risque intermédiaire haut : surveillance en USC

* Si risque intermédiaire bas : hospitalisation classique courte

Anticoagulation parentérale

AVK

ADO

CI : insuffisance rénale sévère

3) EP à risque bas
Un traitement par ADO peut être institué sans HBPM pour le Rivaroxaban et l’Apixaban ou associé à 24-48h d’HBPM pour le Dagibatran avec un retour à domicile selon la faisabilité.

4. Surveillance

* Haut risque : surveillance scopée en USR en attente place en réanimation

* Risque intermédiaire haut : surveillance scopée en USR en attente place en USC ou USIC

* Risque intermédiaire bas : surveillance classique (TA, pouls, FR, sat toutes les 6h) en attente place en hospitalisation traditionnelle

* Risque bas : surveillance classique (TA, pouls, FR, sat toutes les 6h) en attente place en hospitalisation traditionnelle, pas de surveillance si RAD

MEMO : devant toutes persistance de dyspnée après diagnostic et traitement d’une EP, penser au diagnostic hypertension Pulmonaire thrombo-embolique chronique

5. Bibliographie

- La maladie veineuse thromboembolique : patients hospitalisés et mortalité en France en 2010 V Olié, F Chin, C De Peretti - Journal des Maladies Vasculaires, 2013 – Elsevier

- Revues Générales Recommandations ESC 1 Recommandations de la Société européenne de Cardiologie sur l’embolie pulmonaire F. DELAHAYE- Mai 2015-Cardiologiques

- 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G et al. Eur Heart J 2014 ; 35 : 3033-3069, 3069a-3069k.

- Further validation and simplification of the Wells clinical decision rule in pulmonary embolism. Gibson NS, Sohne M, Kruip MJ et al Thromb Haemost 2008 ; 99 : 22934.

- Simplification of the revised Geneva score for assessing clinical probability of pulmonary embolism. Klok FA, Mos IC, Nijkeuter M et al Arch Intern Med 2008 ; 168 : 2131-6.

- Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism : the ADJUST-PE study. Righini M, Van Es J, Den Exter PL et al. JAMA 2014 ; 311 : 1117-24.

- Diagnosis of pulmonary embolism by multidetector CT alone or combined with venous ultrasonography of the leg : a randomised non-inferiority trial. Righini M, Le Gal G, Aujesky D et al Lancet 2008 ; 371 : 1343-52.

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