Hémoptysie au SAU

 1) Messages importants :

– Définitions :

• Rejet de sang par la bouche au cours d’efforts de toux à partir des voies aériennes sous-glottiques

– La définition d’une hémoptysie grave peut varier :

• En pratique > à 50 ml/h.
  Pour mémoire il est utile de rapporter le volume de l’hémoptysie au volume d’une cuillère à café (5 ml) ou à soupe (10 ml), d’un crachoir vert (120 ml), d’un verre (150 ml) ou encore au volume d’un haricot ou d’un bol (300 ml).

– L’hémoptysie doit être recherchée devant tout symptôme pulmonaire. Une hémoptysie minime peut a tout moment devenir cataclysmique et aboutir au décès du patient en quelques minutes.

– La gravité immédiate d’une hémoptysie ne vient pas du risque de spoliation sanguine, mais du retentissement sur l’hématose et en particulier du risque asphyxique.

– L’interrogatoire doit être précis dans le cas ou l’hémoptysie n’est pas retrouvée au moment de l’examen. 2 diagnostics alternatifs peuvent se discuter :

• Une hématémèse mais le sang trouvé dans l’estomac peut correspondre a une hémoptysie déglutie
• Un saignement d’origine ORL (épistaxis postérieure ou saignement pharyngolaryngé)

– Le sang arrivant dans les voies aériennes provient pour la grande majorité des cas de la circulation systémique bronchique. Il provient plus rarement des gros vaisseaux intra-thoraciques ou de la circulation pulmonaire (artérielle ou veineuse).

– La pneumopathie se complique rarement d’hémoptysie. On doit évoquer dans ce cas d’emblée une EP, un cancer ou une tuberculose.

 2) Etiologies

– Les principales causes d’hémoptysie sont :

• le cancer bronchopulmonaire
• les dilatations bronchiques (mucoviscidose +++ compte tenu du recrutement spécifique du service de pneumologie de Cochin)
• la tuberculose active ou séquellaire.
• Pneumonies nécrosantes (entérobactéries, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, actinomycose, nocardiose, …) infection aspergillaire.
• traumatique (plaie pulmonaire, contusion pulmonaire, rupture trachéobronchique, rupture de gros vaisseaux)
• causes cardiovasculaires (EP, OAP, HTAP, rupture anévrysme de l’aorte, sténose de l’AP, …)
• Parmi les causes rares l’hémorragie alvéolaire doit être évoquée en cas de déglobulisation, d’atteinte pulmonaire diffuse et de contexte particulier (collagénoses, vascularites, prises médicamenteuses, …)

 3) Appel téléphonique ou courrier électronique

– Réponse par le senior
– Conseiller l’appel du 15 pour transport médicalisé.

 3) Tri IAO

– Niveau 1 : si présence de signes de détresse vitale
– Niveau 2 : les patients avec hémoptysie active ou dont la dernière hémoptysie remonte à moins de 24 h avec installation immédiate au déchoc
– Niveau 3 : dernière hémoptysie remontant à plus de 24 h

 4) Prise en charge en Box

– Box de déchocage : Patients triés en 1 et en 2 (prise en charge détaillée si dessous).
– Box simple pour les autres patients (prise en charge fonction du contexte).

Hémoptysie

- 1 à 2 voies veineuses selon la tolérance. Na Cl 0,9% 500 cc/24 h. – penser à l’isolement respiratoire en cas de suspicion de tuberculose. – Bilan : Groupe, Rh, RAI, NFS, TP, TCA, ionogramme, urée, créatinine BU ECBU protéinurie si contexte dysimmunitaire ECBC (bactério, BAAR, aspergillus) - Préparation d’une ampoule de Glypressineâ (terlipressine) laissée " en attente " et à administrer sur prescription médicale - ECG - O2 en fonction de la saturation - Surveillance spécifique : hémodynamique, SaO2, quantification de l’hémoptysie - patient laissé à jeun dans tous les cas - Préparation a la mise en place d’une intubation endotrachéale en cas d’asphyxie et d’hémoptysie abondante - RP à réaliser au déchoc en cas d’hémoptysie active abondante - départ patient scopé à l’angio TDM thoracique si patient mis en USR - préparation à une endoscopie (information, jeune, feuille de demande, étiquettes) - Artériographie embolisation (se fait par voie radiale, même préparation que pour la coronarographie)

- Recherche de signe de mauvaise tolérance – Port d’un masque si suspicion de tuberculose – Enquête étiologique (interrogatoire, atcdt, FDR) – Appel du réanimateur à tout moment si détresse respiratoire, signes de choc, hémoptysie active abondante nécessitant une intubation qui devra être le plus souvent sélective Traitement : - Oxygénothérapie - en cas d’hémoptysie active menaçante Glypressine (terlipressine) : Bolus IVL toutes les 6h : 1 mg patient <50 Kg ; 1,5 mg 50-70 Kg ; 2 mg > 70 Kg CI en cas d’insuffisance coronarienne ou d’artérite sévère (attention à l’extravasation au point de perfusion). Un délai > à 6 heures entre l’injection de glypressine et la réalisation d’une artériographie est préconisé - Dans les cas d’hémoptysie non menaçante la Glypressine® doit être mise " en attente " et n’être injectée qu’en cas de besoin - ttt spécifique : Antibiothérapie tt cause cardiovasculaire A part le ttt des hémorragies intra alvéolaires qui repose selon les cas sur les corticoïdes, les immunosuppresseurs ou encore les échanges plasmatiques en association avec une antibithérapie) - Rx Pulmonaire : Recherche en particulier d’une tumeur, d’un infiltrat, d’une caverne, d’une DDB - Les autres examens complémentaires nécessaires au bilan (confirmation diag/localisation du saignement/étiologie/thérapeutique) seront réalisés en fonction du contexte et de la disponibilité du plateau technique. Leur lieu de réalisation pourra également varier selon les cas : Angio-TDM thoracique : Sa réalisation est en règle systématique et apparaît souvent comme prioritaire dans l’arbre décisionnel dans le contexte des urgences. Il permet une indication assez précise de l’origine du saignement et parfois de son étiologie. Il aide le pneumologue avant la réalisation de la fibroscopie Fibroscopie bronchique : Permet de préciser l’origine du saignement, la cause de l’hémoptysie dans certains cas Artériographie bronchique : Ne se conçoit qu’à titre thérapeutique et non diagnostique

 5) Cas Particulier de la mucoviscidose

Règles de prise en charge d’une hémoptysie chez les patients suivis pour une mucoviscidose (et plus généralement pour une DDB diffuse)

– La fibroscopie et l’angio TDM ne sont en règle pas nécessaires dans le cadre des urgences
– L’artériographie embolisation bilatérale est l’examen de choix en cas d’hémoptysie sévère (cf image 1).
– Récupérer le CR du patient à partir de l’UO (patients rangés sous muco-noms et prénoms)
– Débuter une cure d’ABT adaptée selon les germes du patients (voir ABT dernière cure du patient)
– isolement du patient (BMR)
– Garder le patient sur le site

 6) Unité d’observation/USR

– En règle pour tous les patients dans l’attente du bilan. Toute fois les hémoptysies de très faible abondance et/ou tarit depuis au moins 24h pourront être surveillée en UO.

 7) Orientation

Réanimation médicale (ou chirurgicale) :

– Hémoptysie mal tolérée ou menaçante
– Si absence de place sur le site privilégier transfert SAMU réanimation pneumologique (en particulier Tenon et l’HEGP qui disposent d’une astreinte de radiologie vasculaire 24h/24h)

Pneumologie cardiologie médecine interne selon l’étiologie :

– Hémoptysie stable

Sortie :

– En règle jamais.
– Cependant, en l’absence de place, dans le cas d’une hémoptysie de faible abondance (<50 cc) pour lesquels un recul de plus de 24 h sans récidive est observé une orientation vers un pneumologue en urgence différée peu se concevoir si une EP est écartée et si le patient semble compliant aux soins.

 8) Bibliographie

– Stoller JK. Diagnosis and management of massive hemoptysis : a review. Respiratory Care. 1992 ; 37 : 564-81.
– Lordan JL, Gascoigne A, Corris P. Assesssment and management of massive hemoptysis. Thorax 2003 ; 58:814-9.
– Mal H, Rullon I, Mellot F et al. Immediate and long term results of bronchial artery embolisation for life-threatening hemoptysis. Chest 1999 ; 115:996-1001.