Intoxication aux tricycliques

 Introduction

Les tricycliques les plus fréquemment prescrits en France sont : Laroxyl® (amytriptyline), Anafranil® (clomipramine), Prothiadem® (dosulépine), Tofranil® (imipramine).
Leur toxicité est due à : l’inhibition de la recapture de certains neurotransmetteurs centraux, l’effet stabilisant sur les canaux sodiques et calciques, leurs effets anticholinergiques et antihistaminiques, leur action inhibitrice alpha-adrénergique et l’inhibition centrale des reflexes sympathiques.

 Tri

Prise en charge systématique au SAS de déchoquage -> Niveau 1

 Diagnostic

Les signes apparaissent 4 à 6 heures après l’intoxication médicamenteuse.
Au-delà des 6 premières heures, l’incidence des complications graves diminue.
L’intoxication aux antidépresseurs tricycliques réalise un tableau d’encéphalopathie anti-cholinergique.

Syndrome anti-cholinergique

• Effets périphériques : Hypotension artérielle, Tachycardie sinusale ou supra-ventriculaire, rarement BAV, Mydriase bilatérale peu réactive et vision floue, Sécheresse buccale, Flush cutané, visage vultueux, Rétention aigüe d’urines, Ralentissement du transit, diminution des BHA

• Effets centraux : Détresse respiratoire, Agitation ou Somnolence, Hallucinations, Ophtalmoplégie, Hyperthermie, Ataxie, incoordination motrice, trémulations, Syndrome pyramidal, Crises convulsives voire Coma (résolutif en 24-48 heures)

Effet sympathomimétique

• tachycardie, HTA, arythmies ventriculaires

Effet stabilisant de membrane

• Effet chronotrope, inotrope et dromotrope négatif.
• Effet pro-arythmogène.
• Vasodilatation.

Troubles métaboliques

• Acidose mixte : respiratoire par hyperventilation et métabolique par hyperlactatémie.
• Hypokaliémie par effet stabilisateur de membrane.

 Anomalies de l’ECG

– Tachycardie sinusale ou supra-ventriculaire.

– Effet stabilisant de membrane avec par ordre d’apparition :

• Aplatissement diffus des ondes T,
• Allongement de l’espace QT,
• Elargissement des QRS (prédictif de la survenue de crises convulsives) voire de l’espace PR, élargissement des ondes P.

– Torsade de pointe, TV, FV.
– Brady-arythmie à complexes larges.
– Asystolie.

 Prise en charge

– Monitorage du patient (PA, FC, satO2), voie veineuse périphérique.
– Examens complémentaires : ECG répétés, ionogramme sanguin, gaz du sang et lactates selon le contexte. Pas d’indication au dosage des antidépresseurs tricycliques.

 Traitement

Symptomatique

• O2 en cas de dyspnée voire intubation orotrachéale et ventilation assistée en cas de coma.
• Valium® ou Rivotril® en IV en cas de crises convulsives.
• Discuter le lavage gastrique en cas d’intoxication massive datant de moins d’une heure.
• Charbon activé (Carbomix®) 50 g en une dose unique, en cas d’intoxication datant de moins de 2 heures.
• Aucune efficacité des techniques d’épuration extra-rénale (forte liaison protéique).

Spécifique

• Traitement de l’effet stabilisant de membrane : 250 ml de bicarbonate molaire de sodium à 84‰ + 2g de KCl en 30 minutes. Cette dose peut-être répétée si nécessaire. Le MgSO4 est utile pour prévenir les torsades de pointe et la FV.
• Traitement du collapsus : remplissage vasculaire modéré (< 1000 cc) par cristalloïdes ou colloïdes et en cas d’échec Adrénaline® ou Noradrénaline® en IVSE.
• Attention, la réanimation en cas d’ACR doit être prolongée.

 Orientation

– Patient asymptomatique et intoxication > 6 heures : Surveillance en UHCD avec ECG à 12 heures puis à 24 heures de l’intoxication et évaluation psychiatrique.
– Patient symptomatique : Hospitalisation en réanimation.

 Références

– Mégarbane B., Delahaye A, Intoxication aigüe par les antidépresseurs tricycliques, 2003, disponible sur http://www.orpha.net
– Mégarbane B. et groupe d‘experts de la SRLF, Intoxications graves par médicaments et substances illicites en réanimation, 2006, disponible sur http://www.srlf.org