Intoxications médicamenteuses volontaires IMV : Prise en charge initiale au service des urgences

 lundi 31 octobre 2011  |  Janvier 2012  |  0 Commentaires
 

Intoxications médicamenteuses volontaires IMV : Prise en charge initiale au service des urgences

Appel du réanimateur si :
– GSC< 8/15 ou altération rapide de la vigilance.
– Etat de mal convulsif.
– Etat de choc.
– Trouble du rythme ou de la conduction.
– FR< 10
– Inhalation secondaire.
– Type de toxique : Anti-arythmique, digitalique, inhibiteur calcique, béta-bloqueur, chloroquine, colchicine, paraquat, insuline, AVK...
Orientation devant un coma toxique
Coma calme - Benzodiazépine et assimilés
– Phénobarbital
– Méprobamate phénothiazines
– Opiacés
– Phenytoine
– Valproate de sodium
Coma agité - Antidépresseurs polycycliques
– Antihistaminiques
– Substances hypoglycémiant
Hypotonie - Benzodiazépine et assimilés,
– Phénobarbital
– Méprobamate
Hypertonie - Antidépresseurs polycycliques
– Phénothiazines
– Substances hypoglycémiantes
Convulsions - Antidépresseurs polycycliques
– Phénothiazines
– Substances hypoglycémiantes
– Antihistaminiques
– Théophylline
– Carbamazépine
– Lithium Dextropropoxyphène
– Cocaine
– Amphétamines
Myoclonies - Antidépresseurs polycycliques
– IRS Lithium
Myosis - Opiacés
Mydriase - Antidépresseurs polycycliques
– Cocaine amphetamines IRS
Troubles hémodynamiques - Méprobamate
– Stabilisants de membrane
– B-bloquants. Inhibiteurs calciques
Principaux toxydromes
  Opioïde Anticholinergique Adrénergique Stabilisant Memb Serotoninergique
Coma
X
X
X
X
Myosis
X
Mydriase
X
X
X
Convulsions
X
X
X
X
Agitation
X
X
X
X
Hallucinations
X
X
Myoclonies
X
Tremblements
X
X
X
Dysarthrie
X
X
Confusion
X
X
Hyperèfléxie
X
Bradycardie
X
X
Tachycardie
X
X
X
HTA
X
X
HypoTA
X
X
X
X
BAV BIV
X
QT long
X
X
TV FV
X
X
Bradypnée
X
Tachypnée
X
X
X
Dyspnée
X
Vomissements
X
X
Diarrhées
X
Constipation
X
X
Rétent. Urine
X
Fièvre
X
X
X
Sueurs
X
Frissons
X
Acidose
X
X
Hypokalièmie
X
X
IRA
X
  Hyperther maligne Sevrage Antabuse Myo relaxation Pyramidal Extra pyramidal
Coma
X
X
X
X
X
X
Mydriase
X
X
Convulsions
X
X
X
X
Agitation
X
X
X
X
Hallucinations
X
X
Myoclonies
X
X
Tremblements
X
X
Dysarthrie
X
X
Confusion
X
X
X
Hyperèfléxie
X
X
X
Bradycardie
X
Tachycardie
X
X
X
X
HTA
X
HypoTA
X
X
X
Vomissements
X
X
Diarrhées
X
X
Fièvre
X
X
Sueurs
X
X
X
Frissons
X
X
IRA
X
Protocole N-Acétyl Cystéine
Indication formelle si dose supposée ingérée> 125 mg/Kg
– Débuter immédiatement le protocole.
– Prélevement paracétamolémie a H4 ou plus
– Positionner le dosage sur le nomogrammme

Protocole intraveineux (a préferer)
– 150 mg/Kg en 1 heure
– Suivie de 50 mg/ Kg en 4 heures
– Suivie de 100 mg/ Kg en 16 heures
– En cas de réaction anaphylactoïde diminuer la vitesse de perfusion
– Accès direct à la fiche N-acétylcystéine
– Accès direct au Mémodulable FLUIMUCIL® N-acétylcystéine
Protocole par voie orale
– 140 mg/ Kg
– Suivie de 70 mg/ Kg toutes les 4 heures pendant 72 heures
Protocole Flumazénil
Intoxications isolées aux Benzodiazépines ou apparentées avec présence d’un coma nécessitant une assistance ventilatoire.
Contre indication chez l’épileptique.
Titration : 0.3mg en 1 minute suivie de doses additionnelles de 0.1mg par minute jusqu’à un maximum de 1 à 2mg (au delà remettre le diagnostic en cause).
– Accès direct à la fiche Flumazénil
– Accès direct au Mémodulable Anexate® - Flumazenil
Autres antidotes
Glucagon : Intoxications aux bêta bloquants
– Bolus 5 à 10 mg.
– Entretien 1à 5 mg/h.
– Accès direct au Mémodulable Glucagen® - Glucagon
Sels de sodium hypertoniques (lactates ou bicarbonate molaires) : Troubles de conduction intra ventriculaire en complément des autres mesures
– 100 à 250 ml jusqu’à une dose totale de 750ml avec surveillance de la kaliémie.
Naloxone : Intoxications par les morphiniques
Titration 0.1mg par 0.1mg toutes les 2 à 3mn jusqu’à un maximum de 1 à 2mg (au delà remettre le diagnostic en cause).
– Accès direct à la fiche Naloxone
– Accès direct au Mémodulable Narcan® - Naloxone
FAB Antidigitaliques
Neutralisation équimolaire (80mg neutralise 1mg de digitalique) si un des facteurs suivants :
– Arythmie ventriculaire.
– Bradycardie < 40 résistant à 1mg d’atropine.
– Kaliémie > 5.5, Choc ou infarctus mésentérique.
Neutralisation semi molaire si 3 des facteurs suivants :
– Sexe masculin.
– Cardiopathie préexistante.
– Age >55.
– BAV quelque soit son degré.
– Bradycardie <50 résistant à 1mg d’atropine.
– Kaliémie >4.5.
Prise en charge des intoxications médicamenteuses volontaires au service des urgences. Protocole du Centre Hospitalier Sud Essonne. Version . Applicable au 01/09/2011.

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