Actualités d’août 2024

 Arrêts cardiaques : penser à l’intoxication aux opioïdes et à l’administration de naloxone

Naloxone and Patient Outcomes in Out-of-Hospital Cardiac Arrests in California. JAMA Netw Open. 2024 ;7(8) 20 aout 2024

L’incidence des arrêts cardiaques extrahospitaliers (EMS) liés aux intoxications par opiacés (AC-IO) est passée de moins de 1 % des AC en 2000 à 7 à 14 % des AC ces dernières années ; L’American Heart Association (AHA) recommande l’administration de naloxone en cas d’AC-IO. Cependant, on ne sait pas si la naloxone améliore la survie chez ces patients ou chez les patients souffrant d’un AC-IO indifférencié. Cette étude de cohorte rétrospective concerne les patients âgés de 18 ans ou plus ayant reçu un traitement pour un AC-IO non traumatique entre 2015 et 2023. Le résultat principal était la survie à la sortie de l’hôpital ; le résultat secondaire était le retour à la circulation spontanée (ROSC). Les covariables comprenaient les caractéristiques du patient et de l’arrêt cardiaque (par exemple, l’âge, le sexe, le rythme non choquable, toute comorbidité, l’arrêt sans témoin) et la détermination par le clinicien EMS de la cause de l’AC-IO. Parmi 8195 patients (âge médian [IQR], 65 [51-78] ans ; 5540 hommes [67,6%]) avec AC-IO traités par EMS de 2015 à 2023, 715 (8,7%) ont été considérés comme AC-IO. La naloxone a été administrée à 1 165 patients (14,2 %) et a été associée à une augmentation du ROSC. La naloxone a également été associée à une augmentation de la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital (IC 95 %, 2,3 %-10,0 %). La naloxone a été associée à une amélioration de la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital, tant dans le groupe des AC-IO présumés (odds ratio [OR], 2,48 ; IC à 95 %, 1,34-4,58) que dans celui des AC-IO non liés à la drogue (OR, 1,35 ; IC à 95 %, 1,04-1,77). L’administration de naloxone dans le cadre de la prise en charge de l’AC-IO par les services médicaux d’urgence a été associée à une augmentation des taux de réanimation et de survie jusqu’à la sortie de l’hôpital lorsqu’elle a été évaluée à l’aide de modèles fondés sur le score de propension. Étant donné le manque de données cliniques sur l’efficacité de la naloxone dans les cas d’AC-IO en général, ces résultats soutiennent une évaluation plus poussée de la naloxone dans le cadre de la prise en charge des arrêts cardiaques.

 Le sulfate de magnésium est il un bon traitement complémentaire de la douleur en cas de coliques néphrétiques vues aux urgences ?

Magnesium Sulfate Versus Lidocaine as an Adjunct for Renal Colic in the Emergency Department : A Randomized, Double-Blind Controlled Trial AEM Published online July 19, 2024

Cet essai prospectif, en double aveugle, randomisé et contrôlé, a cherché à déterminer si l’ajout de sulfate de magnésium (MgSO4) ou de lidocaïne au diclofénac pouvait améliorer l’efficacité analgésique chez les patients des services d’urgence souffrant de colique néphrétique aiguë. Ainsi ont été répartis au hasard des patients âgés de 18 à 65 ans soupçonnés de souffrir de colique néphrétique aiguë et qui ont bénéficié de l’administration de 75 mg de diclofénac par voie intramusculaire (IM), puis par voie intraveineuse (IV) du MgSO4, de la lidocaïne, ou une solution saline de contrôle. Les sujets ont signalé leur douleur à l’aide d’une échelle d’évaluation numérique (EEN) avant l’administration du médicament, puis 5, 10, 20, 30, 60 et 90 minutes après. Le résultat principal était la proportion de participants ayant obtenu une réduction d’au moins 50 % du score EEN 30 minutes après l’administration du médicament. Ainsi ont été enrôlés 280 patients dans chaque groupe. Une réduction de 50 % ou plus du score EEN après 30 minutes a été observée chez 227 (81,7 %) patients du groupe MgSO4, 204 (72,9 %) du groupe lidocaïne et 201 (71,8 %) du groupe témoin, avec des différences significatives entre MgSO4 et lidocaïne (8,8 %, intervalle de confiance à 95 % [IC] [1,89 à 15,7], P = 0,013) et entre MgSO4 et groupe témoin (9,9 %, IC à 95 % [2,95 à 16,84], P = 0,004). Malgré cela, les différences entre tous les groupes à chaque point dans le temps étaient inférieures au seuil de 1,3 accepté pour l’importance clinique. Aucune différence n’a été observée entre les groupes en ce qui concerne la fréquence des analgésiques de secours et des visites aux urgences pour coliques néphrétiques. Il y a eu plus d’événements indésirables, bien que mineurs, dans le groupe MgSO4. L’ajout de MgSO4 intraveineux, mais pas de lidocaïne, au diclofénac IM a offert un soulagement supérieur de la douleur, mais à des niveaux inférieurs aux seuils de signification clinique acceptés.

 Quels sont les antibiotiques les plus fréquemment associés à une réaction cutanée grave ?

Oral Antibiotics and Risk of Serious Cutaneous Adverse Drug Reactions. JAMA. 2024 ;332(9):730-737.

Les réactions cutanées graves aux médicaments (RCM) sont des réactions d’hypersensibilité aux médicaments, potentiellement mortelles, qui touchent la peau et les organes internes. Les antibiotiques sont une cause reconnue de ces réactions, mais aucune étude n’a comparé les risques relatifs entre les différentes classes d’antibiotiques. Cette étude cas-témoins imbriquée a utilisé les données liées à la population d’adultes âgés de 66 ans ou plus ayant reçu au moins un antibiotique oral entre 2002 et 2022 au Canada. Les cas sont ceux qui ont eu une visite au service des urgences ou une hospitalisation pour une RCM grave dans les 60 jours suivant la prescription, et chaque cas a été apparié à un maximum de 4 témoins qui n’ont pas eu de RCM. Une estimation par régression logistique conditionnelle a porté sur l’association entre différentes classes d’antibiotiques oraux et les RCM graves, en utilisant les macrolides comme groupe de référence. Au cours de la période d’étude de 20 ans, 21 758 personnes âgées (âge médian, 75 ans ; 64,1 % de femmes) se sont rendues aux urgences ou ont été hospitalisées pour un RCM grave à la suite d’une antibiothérapie, et 87 025 témoins appariés qui n’ont pas eu de RCM. Dans l’analyse primaire, les antibiotiques sulfamides (odds ratio ajusté [aOR], 2,9 ; 95% CI, 2,7-3,1) et les céphalosporines (aOR, 2,6 ; 95% CI, 2,5-2,8) ont été les plus fortement associés aux RCM graves par rapport aux macrolides. D’autres associations étaient évidentes avec la nitrofurantoïne (aOR, 2,2 ; 95% CI, 2,1-2,4), les pénicillines (aOR, 1,4 ; 95% CI, 1,3-1,5), et les fluoroquinolones (aOR, 1,3 ; 95% CI, 1,2-1,4). Le taux brut de visites aux urgences ou d’hospitalisations pour des RCM était le plus élevé pour les céphalosporines (4,92 pour 1 000 ordonnances ; IC à 95 %, 4,86-4,99) et les antibiotiques sulfamides (3,22 pour 1 000 ordonnances ; IC à 95 %, 3,15-3,28). Parmi les 2852 patients hospitalisés pour une RCM, la durée médiane du séjour était de 6 jours (IQR, 3-13 jours), 9,6 % ont dû être transférés dans une unité de soins intensifs et 5,3 % sont décédés à l’hôpital. Les antibiotiques oraux couramment prescrits sont associés à un risque accru de RCM graves par rapport aux macrolides, les sulfamides et les céphalosporines présentant le risque le plus élevé. Les prescripteurs devraient utiliser de préférence des antibiotiques à faible risque lorsque cela est cliniquement approprié.

 Quelle est la fréquence des erreurs d’orientation en rapport avec l’Emergency Severity Index en cas d’urgence pédiatrique ?

Emergency Severity Index Version 4 and Triage of Pediatric Emergency Department Patients. JAMA Pediatr. Published online August 12, 2024.

La majorité des services d’urgence des États-Unis utilisent l’indice de gravité des urgences (Emergency Severity Index, ESI) pour prédire la gravité et les besoins en ressources. Il n’existe pas d’évaluation complète de la précision de l’ESI pour les urgences pédiatriques. Cette étude de cohorte a évalué la fréquence des erreurs d’aiguillage à l’aide de l’ESI (version 4) et a utilisé des mesures opérationnelles pour chaque niveau de l’ESI afin de classer les consultations comme étant soustriées, surtriées ou correctement triées afin d’évaluer la précision de l’ESI et d’identifier les caractéristiques de l’erreur de triage. Les participants étaient des patients pédiatriques de 21 services d’urgence, du 1^er janvier 2016 au 31 décembre 2020. Les taux de sous-traitement et de surtraitement par niveau ESI assigné selon l’algorithme de surtraitement, caractéristiques des patients et des visites associées au sous-traitement et au surtraitement. Cette étude a porté sur 1 016 816 visites aux urgences pédiatriques ; l’âge moyen (écart-type) des patients était de 7,3 (5,6) ans, 479 610 (47,2 %) étaient des femmes et 537 206 (52,8 %) étaient des hommes. Un triage correct a été effectué dans 346 918 visites (34,1 % ; IC à 95 %, 34,0 %-34,2 %), tandis que le surtriage et le soustriage ont été effectués dans 594 485 visites (58,5 % ; IC à 95 %, 58,4 %-58,6 %) et 75 413 visites (7,4 % ; IC à 95 %, 7,4 %-7,5 %), respectivement. Dans les analyses ajustées, le sous-triage était plus fréquent chez les enfants de plus de 6 ans que chez ceux de moins de 6 ans, chez les hommes que chez les femmes, chez les patients d’origine asiatique, noire ou hispanique ou d’une autre race ou ethnie que chez les patients blancs, chez les patients souffrant de maladies comorbides que chez ceux qui n’en souffraient pas, et chez les patients arrivés par ambulance que chez ceux qui n’étaient pas arrivés par ambulance. Cette étude a révélé que les erreurs de triage avec la version 4 de l’ESI étaient fréquentes lors des visites aux urgences pédiatriques. Il est possible d’améliorer le triage aux urgences pédiatriques, à la fois en identifiant rapidement les patients gravement malades (limiter le soustriage) et en identifiant plus précisément les patients peu urgents ayant besoin de peu de ressources (limiter le surtriage). Les recherches futures devraient inclure des évaluations basées sur la version 5 de l’ESI, les taux de sous-traitement et de surtraitement par niveau ESI assigné selon l’algorithme de surtraitement, les caractéristiques du patient et de la visite associées au sous-traitement et au surtraitement.

 Une aide électronique à la décision peut-elle améliorer le diagnostic et le traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë dans les services d’urgence ?

Pilot trial of an electronic decision support to improve care for emergency department patients with acute heart failure ; ESC heart Failure, 25 July 2024

Les services d’urgence jouent un rôle important dans la prise en charge des patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë (ICA). Cette étude pilote propose une aide électronique à la décision (STRIDE-HF) et des recommandations personnalisées pour initier le traitement recommandé par des lignes directrices (TRLD) chez les patients appropriés. Parmi les patients traités aux urgences pour l’ICA du 1^er janvier 2023 au 31 juillet 2023, les prescriptions des quatre classes de TRLD à deux intervalles : (1) l’arrivée aux urgences et (2) la sortie des urgences. Les prescriptions actives de bêta-bloquants (BB), d’inhibiteurs du système récepteur de la rénine-angiotensine (ISRA), d’inhibiteurs de la protéine 2 de transport du sodium-glucose (SGLT2is) et d’antagonistes du récepteur des minéralocorticoïdes (ARM) sont étudiées chez les patients présentant une fraction d’éjection réduite (HFrEF) et légèrement réduite (HFmrEF). Les taux d’événements indésirables graves (EIG) à 30 jours (décès, réanimation cardio-pulmonaire, insertion d’une pompe à ballonnet, intubation, nouvelle dialyse, infarctus du myocarde ou revascularisation coronarienne) sont analysés parmi les patients prédits comme étant à très faible risque par STRIDE-HF et renvoyés chez eux. Parmi les 234 patients sortis de l’hôpital, 55 % étaient des femmes. Nous avons constaté que 51 (21,8 %), 21 (9,0 %) et 126 (53,8 %) avaient respectivement une FEHr, une FEHm et une FEHp, tandis que 36 (15,4 %) n’avaient pas de FE, et que 51 (22 %) avaient un risque très faible, 82 (35 %) un risque faible, 60 (26 %) un risque moyen et 41 (18 %) un risque élevé. Parmi les patients atteints d’insuffisance cardiaque aiguë, 68,6 %, 66,7 %, 25,5 % et 19,6 % prenaient respectivement un ISRA, un BB, un SGLT2i et un ARM à leur arrivée aux urgences, tandis que 42,9 %, 66,7 %, 14,3 % et 4,8 % des patients atteints d’insuffisance cardiaque aiguë moyenne prenaient respectivement un ISRA, un BB, un SGLT2i et un ARM. Parmi les patients atteints d’HFpEF, seuls 6 (4,8 %) prenaient un SGLT2i à l’arrivée aux urgences. Le nouveau médicament le plus prescrit à la sortie des urgences était un SGLT2i, avec une augmentation de près de 10 % de la proportion de patients ayant une prescription active de SGLT2i à la sortie des urgences parmi les patients atteints d’HFrEF et d’HFmEF. Aucun EIG à 30 jours n’a été constaté parmi les 51 patients prédits à très faible risque et renvoyés chez eux. Le traitement continu par TRLD à l’arrivée aux urgences était sous-optimal. L’instauration d’un traitement chez les patients appropriés à leur sortie peut être faisable et sûre. Le traitement par TRLD n’est pas efficace chez les patients prédits à très faible risque par STRIDE-HF et renvoyés chez eux.