- De nombreux patients atteints de cancer se rendent aux urgences avant le diagnostic
- Quels sont les taux de complications et les scores de douleur des patients bénéficiant aux (…)
- Hyponatrémie secondaire à une prise unique de MDMA, quelle est la place de la restriction (…)
- Quel est le seuil optimal transfusionnel dans la population de patients souffrant de lésions (…)
- Unités mobiles d’AVC : vers un gain diagnostic et thérapeutique ?
De nombreux patients atteints de cancer se rendent aux urgences avant le diagnostic
Bien que des diagnostics de cancer puissent être évoqués chez les patients qui se rendent aux urgences, il existe peu de données sur le recours aux services d’urgence dans la phase précédant un diagnostic de cancer. Cette étude rétrospective, basée sur la population, de patients âgés de 18 ans ou plus qui ont eu un diagnostic de cancer confirmé en Ontario de 2014 à 2021, à décrit l’utilisation des services d’urgence par les patients dans les 90 jours précédant un diagnostic confirmé de cancer et à évalué les facteurs associés à cette utilisation des services d’urgence. Le résultat principal était toute visite aux urgences dans les 90 jours précédant la date du diagnostic de cancer. Une analyse par régression logistique multivariable a évalué les facteurs associés à l’utilisation des services d’urgence, tels que les données démographiques (par exemple, l’âge, le sexe, la ruralité, la région sanitaire de l’Ontario, les indicateurs de marginalisation), les comorbidités, les visites antérieures aux services d’urgence et les admissions à l’hôpital, la continuité des soins primaires, le type de cancer et l’année du diagnostic de cancer. Ainsi 651 071 patients atteints de cancer ont été inclus. Parmi eux, 229 683 (35,3 %) se sont rendus aux urgences dans les 90 jours précédant le diagnostic, et 51,4 % d’entre eux ont été admis à l’hôpital via les services d’urgence. Les facteurs associés à une probabilité accrue de recours aux services d’urgence avant le diagnostic de cancer comprenaient la ruralité (rapport de cotes [RC] 1,15, intervalle de confiance à 95 % [IC] 1,13-1,17), la résidence dans le nord de l’Ontario (région du Nord-Est RC 1,14, IC à 95 % 1. 10-1,17 et région Nord-Ouest OR 1,27, 95% CI 1,21-1,32, v. région de Toronto), et le fait de vivre dans les zones les plus marginalisées (ressources matérielles OR 1,37, 95% CI 1,35-1,40 et logement OR 1,09, 95% CI 1,06-1,11, v. quintile le moins marginalisé). Nous avons observé une variation significative du recours aux services d’urgence en fonction du type de cancer, avec des probabilités élevées de recours aux services d’urgence chez les patients atteints d’un cancer intracrânien, pancréatique, du foie ou de la vésicule biliaire, ou thoracique. Au Canada, en Ontario, le recours aux services d’urgence est fréquent avant le diagnostic de cancer, environ un tiers des patients atteints de cancer ayant eu recours aux services d’urgence avant le diagnostic. Il est important de comprendre pourquoi les patients se rendent au service des urgences avant le diagnostic de cancer, en particulier pour les patients qui vivent dans des zones rurales ou marginalisées, ou pour ceux qui ont des types de cancer spécifiques.
Quels sont les taux de complications et les scores de douleur des patients bénéficiant aux urgences d’une ALR guidée par échographie ?
Les blocs par anesthésie loco régionale (ALR) guidés par échographie sont devenus une composante essentielle de l’analgésie multimodale pour le traitement de la douleur aiguë dans les services d’urgence. Malgré leur utilisation croissante, l’adoption nationale des blocs nerveux guidés par ultrasons a été lente en raison du manque de sécurité de la procédure dans le service des urgences. Cette étude de cohorte a inclus des données du National Ultrasound-Guided Nerve Block Registry (USGALR), un registre d’observation multicentrique rétrospectif englobant les procédures effectuées dans 11 urgences aux États-Unis entre le 1er janvier 2022 et le 31 décembre 2023, chez des patients adultes ayant subi uns USGALR. Le résultat principal de cette étude était les taux de complications associés aux USGALR réalisés aux urgences et enregistrés dans le National Ultrasound-Guided Nerve Block Registry du 1er janvier 2022 au 31 décembre 2023. Le résultat secondaire était les scores de douleur des patients pour les BGNU effectués aux urgences. Les données de tous les patients adultes ayant subi un BGNU dans chaque site ont été enregistrées. Le volume d’USGALR dans chaque site, ainsi que les résultats de la procédure (y compris les complications), ont été enregistrés. Les données ont été analysées à l’aide de statistiques descriptives de toutes les variables., Au total, 2 735 cas d’USGALR chez des patients adultes (âge médian, 62 ans [IQR, 41-77 ans] ; 51,6 % d’hommes) dans 11 services d’urgence à l’échelle nationale ont été analysés. Les blocs fascio-iliaques ont été les plus fréquemment effectués (975 blocs sur 2742 [35,6 %]). Le taux de complications était de 0,4 % (10 blocs sur 2 735). Un épisode de toxicité systémique de l’anesthésique local nécessitant un intralipide a été rapporté. Dans l’ensemble, 1 320 des 1 864 patients (70,8 %) ont bénéficié d’un soulagement de la douleur de 51 % à 100 % à la suite d’un USGALR. Le niveau de formation des opérateurs a varié, bien que 1953 des 2733 procédures (71,5 %) aient été effectuées par des médecins résidents. Les résultats de cette étude de cohorte portant sur 2 735 interventions de l’USGALR confirment la sécurité de l’USGALR dans le contexte des urgences et suggèrent un lien avec l’amélioration des scores de douleur des patients. La mise en œuvre élargie de l’USGALR dans le contexte des urgences peut avoir des implications importantes en tant qu’éléments clés des stratégies d’analgésie multimodale visant à réduire l’utilisation des opioïdes et à améliorer les soins prodigués aux patients.
Hyponatrémie secondaire à une prise unique de MDMA, quelle est la place de la restriction hydrique ?
La 3,4-méthylènedioxyméthamphétamine (MDMA ou ecstasy) est une drogue récréative qui fait l’objet d’études pour le traitement du syndrome de stress post-traumatique. L’hyponatrémie aiguë est une complication potentiellement grave après la prise d’une dose unique de MDMA. L’étiologie supposée est une libération de vasopressine induisant un syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH) combinée à une soif accrue, provoquant une polydipsie et une intoxication à l’eau. Cette analyse secondaire ad hoc a regroupé les données de 4 essais cliniques randomisés croisés contrôlés par placebo menés à l’hôpital universitaire de Bâle, à Bâle, en Suisse et analysé l’incidence et la gravité de l’hyponatrémie après une dose unique de MDMA, les mécanismes d’action neuroendocriniens sous-jacents et l’effet potentiel de la restriction hydrique sur la réduction de l’incidence de l’hyponatrémie. Les 96 participants ont reçu des doses expérimentales de MDMA entre le 1er mars 2017 et le 31 août 2022. Une dose orale unique de 100 ou 125 mg de MDMA. L’apport en liquide n’a pas été restreint chez 81 participants ; il a été restreint chez 15. L’ocytocine plasmatique, la copeptine (marqueur de la vasopressine) et les niveaux de sodium ont été mesurés à plusieurs reprises dans les 360 minutes suivant la prise de MDMA. L’association des niveaux d’ocytocine ou de copeptine plasmatiques avec le niveau de sodium plasmatique à 180 minutes (concentration maximale de MDMA) a été déterminée. Parmi les 96 participants, âge moyen de 29 (7) ans, et 62 (65%) étaient des hommes. Au total, 39 participants (41 %) ont reçu une dose de 100 mg de MDMA et 57 (59 %) une dose de 125 mg. Au départ, le taux de sodium plasmatique moyen (SD) était de 140 (3) mEq/L et a diminué de 3 (3) mEq/L en réponse à la MDMA. Une hyponatrémie est survenue chez 30 participants (31 %), avec un taux de sodium moyen (SD) de 133 (2) mEq/L. Aucune hyponatrémie n’est survenue chez les 15 participants ayant un apport hydrique restreint, tandis que chez les 81 participants ayant un apport hydrique non restreint, une hyponatrémie est survenue chez 30 (37 %) (P = 0,002) avec une différence de sodium plasmatique de 4 (IC à 95 %, 2-5) mEq/L (P < 0,001) entre les deux groupes, ce qui suggère que la restriction hydrique peut atténuer le risque d’hyponatrémie. Au départ, le taux moyen (SD) d’ocytocine plasmatique était de 87 (45) pg/ml et a augmenté en réponse à la MDMA de 388 (297) pg/ml (c’est-à-dire une augmentation moyenne [SD] de 433 % [431 %] à 180 minutes), tandis que le taux moyen (SD) de copeptine était de 4,9 (3,8) pmol/l et a légèrement diminué de 0,8 (3,0) pmol/l. La variation du taux de sodium plasmatique entre la ligne de base et 180 minutes a montré une corrélation négative avec les variations des taux d’ocytocine (R = -0,4 ; P < .001) et de MDMA (R = -0,4 ; P < .001) tout en ne montrant aucune corrélation avec la variation du taux de copeptine. Dans cette analyse secondaire de 4 essais cliniques randomisés, une incidence élevée d’hyponatrémie aiguë a été observée en réponse à la MDMA, qui peut être atténuée par une restriction hydrique. L’hyponatrémie était associée à une libération aiguë d’ocytocine mais pas de copeptine. Cela remet en question l’hypothèse actuelle d’une libération directe de vasopressine et indique plutôt que l’ocytocine imite l’effet de la vasopressine dans les reins en raison d’une homologie structurelle.
Quel est le seuil optimal transfusionnel dans la population de patients souffrant de lésions cérébrales aiguës ?
L’impact sur les résultats neurologiques a été analysé avec deux seuils d’hémoglobine différents pour guider les transfusions de globules rouges chez les patients souffrant d’une lésion cérébrale aiguë. Cet essai clinique multicentrique, randomisé et ouvert, a été mené dans 72 unités de soins intensifs dans 22 pays. Les patients éligibles présentaient une lésion cérébrale traumatique, une hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale ou une hémorragie intracérébrale ; des valeurs d’hémoglobine inférieures à 9 g/dL dans les 10 premiers jours suivant la lésion ; et un séjour prévu en unité de soins intensifs d’au moins 72 heures. Le recrutement a eu lieu entre le 1er septembre 2017 et le 31 décembre 2022. Huit cent cinquante patients ont été assignés au hasard à une stratégie transfusionnelle sans restriction (STSR) (transfusion si hémoglobine <9 g/dL ; n = 408) ou restrictive (STR) (transfusion si hémoglobine <7 g/dL ; n = 442) sur une période de 28 jours. Le résultat principal était la survenue d’une issue neurologique défavorable, définie par un score de Glasgow Outcome Scale Extended compris entre 1 et 5, 180 jours après la randomisation. Il y a eu 14 événements indésirables graves, y compris la survenue d’une ischémie cérébrale après la randomisation.
Parmi les 820 patients qui ont terminé l’essai (âge moyen, 51 ans ; 376 [45,9 %] femmes), 806 avaient des données disponibles sur le résultat primaire, 393 dans le groupe de la STSR et 413 dans le groupe STR. Le groupe de STSR a reçu une médiane de 2 (IQR, 1-3) unités de sang, et le groupe STR a reçu une médiane de 0 (IQR, 0-1) unités de sang, avec une différence moyenne absolue de 1,0 unité (IC 95 %, 0,87-1,12 unités). 180 jours après la randomisation, 246 patients (62,6 %) du groupe de STSR avaient une évolution neurologique défavorable, contre 300 patients (72,6 %) du groupe de STR (différence absolue, -10,0 % [IC 95 %, -16,5 % à -3,6 %] ; risque relatif ajusté, 0,86 [IC 95 %, 0,79-0,94] ; P = 0,002). L’effet des seuils de transfusion sur l’évolution neurologique à 180 jours était cohérent dans les sous-groupes. Dans le groupe de STSR, 35 (8,8 %) des 397 patients ont présenté au moins un événement ischémique cérébral, contre 57 (13,5 %) des 423 patients du groupe de STR (risque relatif, 0,65 [IC à 95 %, 0,44-0,97]). Les patients souffrant de lésions cérébrales aiguës et d’anémie randomisés dans le cadre d’une stratégie de transfusion sans restriction étaient moins susceptibles d’avoir une issue neurologique défavorable que ceux randomisés dans le cadre d’une stratégie restrictive.
Unités mobiles d’AVC : vers un gain diagnostic et thérapeutique ?
Des essais cliniques ont suggéré que la prise en charge préhospitalière dans une unité mobile d’AVC (MSU) améliore les résultats fonctionnels chez les patients ayant subi un AVC ischémique aigu et pouvant bénéficier d’une thrombolyse intraveineuse, mais il y a peu de données réelles issues de la pratique clinique de routine sur ce sujet. Quelle est l’association entre la prise en charge préhospitalière dans une UMS et la prise en charge standard par les services d’urgence préhospitaliers (EMS) et le niveau d’invalidité globale à la sortie de l’hôpital ? Cette étude de cohorte rétrospective et observationnelle a inclus des patients ayant reçu un diagnostic final d’AVC ischémique et bénéficié soit d’une prise en charge préhospitalière dans une UMS, soit d’une prise en charge standard par les EMS entre le 1er août 2018 et le 31 janvier 2023. Le suivi s’est terminé à la sortie de l’hôpital. La cohorte principale comprenait les personnes potentiellement éligibles à une thrombolyse IV. Une cohorte distincte comprenant tous les patients, quel que soit le diagnostic, a également été analysée. Le principal critère d’efficacité était le score de l’échelle de Rankin modifiée pondérée (UW-mRS). Le critère d’efficacité secondaire était l’autonomie de déplacement. Les principaux critères d’évaluation de la sécurité étaient l’hémorragie intracrânienne symptomatique et la mortalité à l’hôpital. Sur 19 433 patients (âge médian [IQR], 73 [62-83] ans ; 9867 femmes [50,8%]) traités dans 106 hôpitaux, 1237 (6,4%) ont bénéficié d’une prise en charge préhospitalière dans un MSU. La prise en charge préhospitalière dans une UMS a été associée à un meilleur score sur l’UW-mRS à la sortie de l’hôpital (différence moyenne ajustée, 0,03 ; IC 95 %, 0,01-0,05) et à une plus grande probabilité d’indépendance ambulatoire à la sortie (53,3 % [468 des 878 patients] contre 48,3 % [5868 des 12 148 patients] ; rapport de risque ajusté [aRR], 1,08 ; IC 95 %, 1,03-1,13). Il n’y a pas eu de différence statistiquement significative entre les deux groupes en ce qui concerne les hémorragies intra cérébrales (5,2 % [57 sur 1 094] contre 4,2 % [545 sur 13 014] ; aRR, 1,30 ; IC à 95 %, 0,94-1,75]) ou la mortalité hospitalière (5,7 % [70 sur 1 237] contre 6,2 % [1 121 sur 18 196] ; aRR, 1,03 ; IC à 95 %, 0,78-1,27). Chez les patients ayant subi un AVC ischémique aigu et pouvant bénéficier d’une thrombolyse intraveineuse, la prise en charge préhospitalière dans une UMS, comparée à la prise en charge standard par un SMU, a été associée à un niveau d’invalidité globale significativement plus faible à la sortie de l’hôpital. Ces résultats soutiennent les efforts politiques visant à élargir l’accès à la prise en charge préhospitalière en UMS.
Nous informons nos visiteurs que Urgences-Serveur.fr n'est pas un service médical, ni une téléconsultation.
Aucun conseil ni avis médical ne sera donné via ce forum.
Consultez votre médecin si vous pensez être malade.
Composez le 15 en cas d'urgence médicale.
Vos commentaires
Pour participer à ce forum, vous devez vous enregistrer au préalable. Merci d’indiquer ci-dessous l’identifiant personnel qui vous a été fourni. Si vous n’êtes pas enregistré, vous devez vous inscrire.
Suivre les commentaires :
|
