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- Masque laryngé i-gel de deuxième génération, une évolution vers moins de complications (…)
- Tachycardie supraventriculaire de l’enfant vue aux urgences : le recours à l’adénosine est il (…)
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L’intubation pendant le transport en soins intensifs est associée à un risque plus élevé de collapsus hémodynamique
Cette étude rétrospective monocentrique a porté sur des patients adultes (≥18 ans) intubés par une équipe de transport en soins intensifs entre janvier 2017 et mai 2023. Le résultat principal était l’incidence du collapsus hémodynamique (pression artérielle systolique <90 mmHg pendant plus de 30 min, recours aux vasopresseurs, augmentation de la dose de vasopresseurs, bolus liquidien de >15 ml/kg, pression artérielle systolique <65 mmHg au moins une fois, ou arrêt cardiaque). Les résultats secondaires comprenaient l’hypoxie post intubation, ainsi que l’association du collapsus hémodynamique avec des facteurs de risque potentiellement modifiables, notamment l’indice de choc pré intubation, la fréquence cardiaque pré intubation, la pression artérielle systolique pré intubation et l’agent d’induction. 333 patients ont été inclus. 97 (29,1 %) patients ont présenté un collapsus hémodynamique et 36 (10,8 %) un collapsus hémodynamique mettant en jeu le pronostic vital. L’index de choc est le rapport fréquence cardiaque/tension artérielle systolique et est un indicateur de sévérité. Lorsqu’il est supérieur à 0,9, il exprime un risque de mortalité augmenté, de manière plus fiable que les valeurs de tension artérielle et de fréquence cardiaque interprétées de manière isolée. L’index de choc pré intubation >1 (OR 3.18, 95% CI 1.15-8.74) était associé au collapsus hémodynamique post intubation. Le choix de l’agent d’induction, le bolus de remplissage vasculaire avant l’intubation, le lieu de l’intubation, la présence d’une lésion traumatique et l’âge n’étaient pas corrélés au risque de collapsus hémodynamique. Le nombre de tentatives d’intubation et les méthodes d’intubation étaient similaires entre les groupes. Le collapsus hémodynamique et le collapsus hémodynamique menaçant le pronostic vital après intubation sont survenus fréquemment dans cette cohorte de transport en soins intensifs. Un index de choc supérieur à 1 était associé à un risque significativement plus élevé de collapsus hémodynamique et de collapsus hémodynamique menaçant le pronostic vital. Cette étude porte sur des patients traités par des paramédics pendant le transport et ne peut être transposé in extenso aux pratiques médicales préhospitalières françaises.
Intelligence artificielle : un programme permet d’exclure rapidement et facilement une urgence coronarienne chez les patients présentant des douleurs thoraciques aux urgences.
L’algorithme ARTEMIS (Artificial Intelligence in Suspected Myocardial Infarction Study) a été utilisé afin de prédire la probabilité individuelle d’infarctus du myocarde, suite à une seule mesure de la hs-cTn, et sa performance diagnostique en comparaison des standards de soins pour l’exclusion rapide de l’infarctus du myocarde vu aux urgences.
Deux cohortes d’observation prospectives dans des régions géographiquement distinctes qui se sont présentées aux urgences avec une suspicion d’infarctus du myocarde ont été étudiées rétrospectivement. Les patients présentant dès l’entrée un infarctus du myocarde avec ST+ ont été exclus. La sécurité et l’efficacité de l’exclusion directe de l’infarctus du myocarde par l’algorithme ARTEMIS (à un seuil de probabilité pré-spécifié de <0-5%) ont été comparées aux recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) et par l’American College of Cardiology (ACC) en utilisant une seule mesure de troponine I cardiaque à haute sensibilité (hs-cTnI). Le principal résultat diagnostique était un diagnostic d’infarctus du myocarde. Des analyses de sous-groupes ont été réalisées en fonction de l’âge (<65 ans vs ≥65 ans), du sexe, de l’apparition des symptômes (≤3 h vs >3 h), du débit de filtration glomérulaire estimé (<60 ml/min pour 1-73 m2vs ≥60 ml/min pour 1-73 m2), et de l’absence ou de la présence d’hypertension artérielle, de diabète, d’antécédents de coronaropathie, d’infarctus du myocarde ou d’insuffisance cardiaque, de tabagisme et de signes ischémiques à l’électrocardiogramme. Parmi les 2 560 patients (1 075 [42 %] femmes, âge médian de 58 ans [IQR 48-0-69-0]), la prévalence de l’infarctus du myocarde était de 6 à 5 % (166/2560). L’algorithme ARTEMIS-POC a classé 899 patients (35-1%) comme pouvant faire l’objet d’une exclusion rapide avec une valeur prédictive négative de 99-96% (IC 95% 99-64-99-96) et une sensibilité de 99-68% (97-21-99-70). Pour l’infarctus du myocarde de type I (rupture de plaque) uniquement, la valeur prédictive négative et la sensibilité étaient toutes deux de 100 %. Les proportions d’infarctus du myocarde manqués (0-05% [0-04-0-42]) et d’événements de suivi à 30 jours (0-07% [IC 95% 0-06-0-59]) étaient faibles. Tout en maintenant un niveau de sécurité élevé, l’algorithme ARTEMIS-POC a identifié plus de deux fois plus de patients éligibles pour une exclusion directe que via les recommandations de l’ESC T0 (15-2 %) et ACC T0 (13-8 %). L’efficacité supérieure s’est maintenue dans tous les sous-groupes cliniquement pertinents. L’algorithme ARTEMIS-POC d’aide à la décision médicale, adapté au patient et appliqué à une seule mesure de la hs-cTnI au PS, permet, selon les auteurs, d’exclure directement l’infarctus du myocarde de manière très rapide, sûre et plus efficace que via les recommandations de l’ESC / ACC. Il peut accélérer la sortie en toute sécurité des patients à faible risque des services d’urgence, y compris ceux qui présentent des symptômes précoces moins de 3 heures après leur admission, et pourrait ouvrir de nouvelles perspectives pour le triage des patients suspects d’infarctus du myocarde, même dans les établissements de soins ambulatoires, précliniques ou géographiquement isolés.
Masque laryngé i-gel de deuxième génération, une évolution vers moins de complications respiratoires
Plusieurs services d’anesthésie nord américains ont pleinement adopté l’i-gel de deuxième génération pour les voies aériennes supraglottiques (SGA). Le niveau de preuves de l’amélioration de la sécurité des patients après un tel changement de pratique par rapport à l’ancien LMA®-Unique™ font défaut. Les patients adultes subissant une anesthésie générale avec LMA-Unique ou i-gel entre janvier 2013 et juin 2020 dans un réseau de soins de santé universitaire ont été inclus. Ont été recensés l’influence de la mise en œuvre de l’i-gel sur les tendances des événements de sécurité liés aux voies aériennes peropératoires, un résultat composite de perturbations respiratoires comprenant la désaturation peropératoire (<90%), l’hypo- ou l’hypercapnie (<25 ou >50 mm Hg), des pressions élevées (>30 cmH2O), de faibles volumes courants (<4 mL/kg), de multiples tentatives de placement de SGA ou de remplacement d’urgence par un tube trachéal. Au total, 21 417 patients ont été inclus et 5193 ont présenté des événements sur la sécurité des voies respiratoires (24,2 %). Après l’adoption plus large de l’i-gel en janvier 2018, la réduction de la tendance mensuelle des événements liés à la sécurité des voies aériennes a été amplifiée pour atteindre -0,3 % par mois (intervalle de confiance à 95 % [IC], -0,1 % à -0,4 %, P < 0,001), par rapport à la période LMA-Unique (-0,2 % par mois, IC à 95 %, -0,1 % à -0,3 % ; P = 0,002). Une baisse significative de la tendance mensuelle des événements liés à la sécurité des voies respiratoires après la mise en œuvre complète de l’i-gel dans ce réseau de soins de santé. A suivre donc pour un éventuel usage en médecine d’urgence...
Tachycardie supraventriculaire de l’enfant vue aux urgences : le recours à l’adénosine est il dénué de risque ?
Les tachycardies supraventriculaires (TSV) sont les troubles du rythme les plus fréquents chez les enfants. Les manœuvres vagales initiales sont efficaces dans moins de la moitié des cas et l’adénosine, un puissant bloqueur du nœud AV et à demi-vie courte est recommandée comme traitement de première intention. Les effets secondaires mineurs sont fréquents, mais les données portant sur les effets secondaires graves tels que la survenue d’une tachycardie ventriculaire soutenue, des torsades de pointes, de syncope ou d’hypotension artérielle sévère sont limitées à de petites séries ou à des études datant de plus de 20 ans. Cette étude réalisée entre 2002 et 2022, a inclus tous les enfants de moins de 18 ans ayant reçu de l’adénosine pour traiter une tachyarythmie dans deux services d’urgence. Le dossier électronique a été examiné pour les informations démographiques, les antécédents du patient, les traitements administrés et les effets secondaires ou complications observés. Les ECG avant, pendant et après l’administration d’adénosine ont été examinés. 77 patients répondaient aux critères d’inclusion, 74 présentaient un rythme initial de TSV typique. Les trois autres patients comprenaient un patient avec un rythme jonctionnel, un patient avec une fibrillation auriculaire et un patient avec une tachycardie à complexe étroit indéterminée. 49 patients ont fait l’objet d’une surveillance du rythme cardiaque pendant l’administration d’adénosine. 17 de ces patients ont eu trois battements ventriculaires consécutifs ou plus après l’adénosine, mais aucun patient n’a eu besoin d’un traitement. Aucun patient n’a eu de syncope. Un patient a présenté une brève hypotension après l’administration d’adénosine, qui s’est normalisée sans intervention. 4 patients ont subi une cardioversion électrique après l’adénosine, tous pour des dysrythmies persistantes : deux pour une TSV persistante avec hypotension, un pour une fibrillation auriculaire et un pour un rythme indéterminé. Douze patients ont été placés sous traitement antiarythmique continu pour une TSV persistante. L’âge, le sexe, les antécédents de TSV, la dose initiale d’adénosine et le besoin de doses supplémentaires n’étaient pas des facteurs de risque significatifs pour une pause sinusale prolongée ou plus de deux battements ventriculaires. Le traitement à l’adénosine de la tachycardie supraventriculaire typique semble donc être un traitement sûr chez les patients pédiatriques.
Traumatisé sévère par traumatisme contondant : quelle est le meilleur rapport PFC / CG transfusionnel ?
Les protocoles actuels de soins de traumatologie préconisent l’administration précoce de plasma frais congelé (PFC) dans un rapport proche de 1:1 avec les globules rouges (CG) pour compenser la coagulopathie induite par le traumatisme chez les patients souffrant d’un traumatisme contondant grave. Cependant, les avantages d’un rapport plus élevé entre le PFC et les globules rouges n’ont pas encore été établis. Cette étude de cohorte multicentrique rétrospective a analysé les données de la Japan Trauma Data Bank, y compris les patients adultes ayant subi un traumatisme contondant grave sans traumatisme crânien grave (Injury Severity Score ≥16 et head Abbreviated Injury Scale <3) entre 2019 et 2022. Les patients ont été classés en 2 groupes en fonction du ratio PFC/CG : le groupe à PFC élevé (ratio >1) et le groupe à PFC faible (ratio ≤1). La mortalité hospitalière toutes causes confondues était le principal résultat. En outre, la survenue d’événements indésirables liés à la transfusion a été évaluée. Sur 1954 patients (âge médian [IQR], 61 [41-77] ans ; 1243 hommes [63,6 %]) analysés, 976 (49,9 %) présentaient un rapport PFC/CG élevé. Une association entre le groupe ayant un ratio FFP élevé et une mortalité hospitalière plus faible (odds ratio, 0,73 ; IC 95 %, 0,56-0,93) est objectivée par rapport au groupe ayant un ratio FFP faible. Des tendances non linéaires ont été observées, suggérant un effet de plafond potentiel sur les bénéfices transfusionnels. Un ratio FFP/CG élevé était associé à une survie favorable chez les patients victimes d’un traumatisme contondant grave. Ces résultats soulignent l’importance de réviser les protocoles transfusionnels actuels afin d’y intégrer un ratio élevé de PFC/RBC, ce qui justifie des recherches plus approfondies sur le traitement optimal des patients.
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