Actualités de janvier 2025

 mercredi 29 janvier 2025  |  il y a 6 jours  |  0 Commentaires
   Dr Michel NAHON

 Remplissage vasculaire initial du traumatisé sévère, l’utilisation excessive de cristalloïdes serait liée à une mortalité accrue

Early crystalloid resuscitation in Trauma : How much is too much ? Insights from a National Trauma Registry AJEM Volume 88, February 2025, Pages 57-63

L’administration de cristalloïdes au cours de la réanimation précoce des patients traumatisés sévères avec saignement actif est recommandée par les directives actuelles, mais les niveaux de preuves sont limités. Les auteurs de cette étude de cohorte rétrospective, basée sur les données du registre national israélien des traumatismes (janvier 2013 à décembre 2022), ont évalué les tendances de l’utilisation des cristalloïdes au cours de la dernière décennie et déterminé le volume seuil de cristalloïdes indépendamment associé au risque de mortalité chez les patients traumatisés présentant un risque de choc ou en état de choc. Ainsi ont été inclus les patients de 16 ans et plus, transportés par les services d’urgence depuis le lieu de la blessure et hospitalisés par la suite. Les critères d’inclusion comprenaient une pression artérielle systolique < 90 mm Hg et/ou un choc index >1 sur le terrain ou aux urgences. Les patients transférés d’un établissement à l’autre, ceux qui ont reçu des produits sanguins préhospitaliers ou ceux qui ont subi des brûlures ont été exclus. Le résultat principal était la mortalité à l’hôpital, toutes causes confondues. Une régression logistique multivariable a été réalisée pour étudier l’association entre le volume total de cristalloïdes administré pendant le traitement préhospitalier et le traitement aux urgences et le résultat primaire, en tenant compte des variables cliniques. Parmi les 10 707 patients éligibles, l’âge médian était de 39,0 ans (IQR 25,0-65,0), 63,5 % étaient des hommes et 81,4 % souffraient d’un traumatisme contondant, principalement causé par des collisions de véhicules à moteur. Une tendance à la réduction de l’utilisation des cristalloïdes a été observée au cours de la période d’étude, tant en préhospitalier qu’aux urgences. Les volumes de cristalloïdes ≥ 2 litres étaient indépendamment associés à une mortalité accrue avec un aOR de 1,47 (95 % CI 1,09-1,96, p = 0,01) pour 2000-2499 ml et un aOR de 1,49 (95 % CI 1,08-2,04, p = 0,01) pour ≥ 2500 ml. L’âge avancé, le sexe masculin, une pression artérielle plus basse et une blessure grave (ISS >15) étaient également associés de manière indépendante à une mortalité plus élevée. L’administration de ≥ 2 litres de cristalloïdes pendant la phase initiale des soins était indépendamment associée à une mortalité accrue chez les patients traumatisés dont l’hémodynamique est compromise. Ces résultats soutiennent l’utilisation raisonnée des cristalloïdes dans la réanimation initiale des patients traumatisés.

The American Journal of Emergency Medicine Volume 88, February 2025, Pages 57-63

 Le dosage de la troponine à haute sensibilité (hs-cTn) est lié à une mortalité plus faible chez les patients suspectés de syndrome coronarien aigu et vus aux urgences

Transitioning to high-sensitivity troponin : 1-year mortality outcomes in patients with suspected acute coronary syndrome presenting to emergency departments Heart BMJ, Published Online First : 16 January 2025. doi : 10.1136/heartjnl-2024-324959

Comparé au dosage de troponine cardiaque classique, le dosage de troponine cardiaque à haute sensibilité (hs-cTn) permet de détecter de plus petites quantités de lésions myocardiques, mais le bénéfice clinique n’est pas clair. Les auteurs de cette étude pré-post, menée dans neuf hôpitaux tertiaires en Australie, ont cherché si le dosage de la hs-cTnI avec un seuil diagnostique de 99e centile spécifique au sexe était associé à une diminution du nombre de décès à un an ou de nouveaux infarctus du myocarde (IM) chez les patients suspectés de syndrome coronarien aigu (SCA). Pendant la période pré-hs-cTn, tous les hôpitaux ont utilisé des tests de troponine conventionnels, et pendant la période post-hs-cTn, quatre d’entre eux sont passés à l’utilisation de l’hs-cTnI. Les participants étaient âgés de ≥ 20 ans et se présentaient aux urgences avec une suspicion de SCA entre mars 2011 et novembre 2015. Les résultats ont été déterminés à l’aide de données administratives liées et comparés à l’aide d’analyses de Kaplan-Meier et de régression de Cox. Ainsi 179 681 patients consécutifs (62 (SD 19) ans, 47% de femmes) ont été enrôlés, 87 019 (48%) pendant la prépériode et 92 662 (52%) pendant la postpériode. Après le passage à la hs-TnI, la proportion de patients diagnostiqués avec un nouvel infarctus n’était pas significativement différente (3,9 % après la période contre 4,2 % avant la période ; p=0,08), tandis que les diagnostics d’angor instable étaient plus faibles (1,5 % après la période contre 2,5 % avant la période ; p < 0,0001). Dans les pays n’ayant pas changé de système, les taux de nouveaux infarctus sont restés stables, tandis que les diagnostics d’angine instable ont augmenté. Le passage au dosage de la hs-cTnI a été associé à une baisse de la mortalité à 30 jours (HR ajusté 0,88 (0,82, 0,95)) et à 1 an (aHR 0,90 (0,85, 0,94)). Les HR ajustés correspondants pour les juridictions n’ayant pas changé n’étaient pas statistiquement différents. L’utilisation d’un dosage de la hs-cTnI dans une population d’urgences avec suspicion de SCA a été associée à une mortalité plus faible à 1 an.

Hickling S, Sanfilippo FM, Cullen L, et al Transitioning to high-sensitivity troponin : 1-year mortality outcomes in patients with suspected acute coronary syndrome presenting to emergency departments Heart Published Online First : 16 January 2025. doi : 10.1136/heartjnl-2024-324959

 Le recours à un système de retour d’information est associé à une optimisation du traitement des accidents vasculaires cérébraux avec thrombectomie endovasculaire

Quality Improvement Intervention for Reducing Acute Treatment Times in Ischemic StrokeA Cluster Randomized Clinical Trial, JAMA Neurol. Published online December 16, 2024. doi:10.1001/jamaneurol.2024.4304

Cet essai clinique randomisé a été mené du 1er janvier 2020 au 30 juin 2022. Les participants étaient des patients adultes ayant subi un AVC ischémique et ayant bénéficié d’une thrombectomie endovasculaire (EVT) dans 13 hôpitaux néerlandais. Aucun patient n’a été exclu. L’intervention consistait en un retour d’information sur la performance de l’hôpital à l’aide d’indicateurs de structure, de processus et de résultats. Les scores des indicateurs étaient basés sur les données d’un registre national de qualité et comparés à une référence. Le retour d’information sur les performances a été fourni par le biais d’un tableau de bord aux équipes locales d’amélioration de la qualité, qui ont élaboré et mis en œuvre des plans d’amélioration sur la base de ce retour d’information. Tous les six mois, 3 à 4 hôpitaux sélectionnés au hasard sont passés à la condition d’intervention. Le résultat principal était le temps écoulé avant la ponction de l’aine pour tous les patients traités par EVT. Les résultats secondaires comprenaient le temps écoulé avant la ponction, le score NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) à J2, le score eTICI (expanded Treatment in Cerebral Infarction) et le score mRS (modified Rankin Scale) à 3 mois. L’effet de l’intervention a été estimé à l’aide de modèles mixtes linéaires multivariables. Au total, 4747 patients ont été inclus (intervention : 2431 ; contrôle : 2316). Leur âge moyen (SD) était de 72 (13) ans ; 2337 (49,2%) étaient des femmes et 2410 (50,8%) étaient des hommes. Le score NIHSS médian (IQR) de départ était de 14 (8-19). Le temps médian (IQR) entre la porte et la ponction dans le cadre de l’intervention était de 47 (25-71) minutes, contre 52 (29-75) minutes dans le cadre du contrôle. La réduction absolue ajustée était de 5 minutes (β = -4,8 ; IC 95 %, -9,5 à -0,1 ; P = 0,04), ce qui correspond à une réduction relative de 9,2 % (IC 95 %, -18,3 % à -0,2 %). Cette étude a montré que le retour d’information sur les performances fourni par le biais d’un tableau de bord utilisé par les équipes locales d’amélioration de la qualité a permis de réduire le temps écoulé avant ponction dans le cadre d’une EVT. La mise en œuvre d’un retour d’information sur les performances dans les hôpitaux pratiquant l’EVT peut améliorer la qualité des soins pour l’AVC ischémique.

JAMA Neurol. Published online December 16, 2024. doi:10.1001/jamaneurol.2024.4304

 La thrombectomie endovasculaire (EVT) est un traitement efficace, mais elle reste sous utilisée en Europe en cas d’AVC aigu par occlusion de gros vaisseaux

Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke : a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials, The Lancet, Volume 387, Issue 10029 p1723-1731April 23, 2016

En 2015, cinq essais randomisés ont montré l’efficacité de la thrombectomie endovasculaire, en comparaison des soins médicaux standard chez les patients souffrant d’un accident vasculaire cérébral ischémique aigu causé par l’occlusion d’artères de la circulation antérieure proximale. Dans cette méta-analyse, les données individuelles des patients issues de ces essais ont été regroupées afin de répondre aux questions qui subsistent quant à l’efficacité de la thérapie au sein des diverses populations incluses.
La collaboration HERMES a mis en commun les données relatives aux patients issues de cinq essais (MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, SWIFT PRIME et EXTEND IA) réalisés entre décembre 2010 et décembre 2014. Dans ces essais, les patients souffrant d’un AVC ischémique aigu causé par une occlusion de l’artère antérieure proximale ont été assignés au hasard à recevoir soit une thrombectomie endovasculaire dans les 12 heures suivant l’apparition des symptômes, soit des soins standard (contrôle), avec comme résultat principal une réduction du handicap sur l’échelle de Rankin modifiée (mRS) à 90 jours. Ainsi 1287 patients ont été inclus (634 assignés à la thrombectomie endovasculaire, 653 assignés au contrôle). La thrombectomie endovasculaire a entraîné une réduction significative de l’invalidité à 90 jours par rapport au groupe témoin (cOR ajusté 2-49, 95% CI 1-76-3-53 ; p<0-0001). Le nombre de patients à traiter par thrombectomie endovasculaire pour réduire le handicap d’au moins un niveau sur le mRS était de 2 à 6. L’analyse en sous-groupe du critère principal n’a pas montré d’hétérogénéité de l’effet du traitement dans les sous-groupes pré spécifiés pour la réduction de l’invalidité (p interaction=0-43). Des tailles d’effet favorisant la thrombectomie endovasculaire par rapport au contrôle étaient présentes notamment chez les patients âgés de 80 ans ou plus (cOR 3-68, 95% CI 1-95-6-92), ceux randomisés plus de 300 min après l’apparition des symptômes (1-76, 1-05-2-97), et ceux non éligibles à l’alteplase intraveineuse (2-43, 1-30-4-55). La mortalité à 90 jours et le risque d’hématome parenchymateux et d’hémorragie intracrânienne symptomatique ne différaient pas entre les populations. La thrombectomie endovasculaire est bénéfique pour la plupart des patients souffrant d’un accident vasculaire cérébral ischémique aigu causé par une occlusion de la circulation antérieure proximale, quelles que soient les caractéristiques du patient ou sa situation géographique. Ces résultats auront des implications globales sur la structuration des systèmes de soins afin de fournir un traitement opportun aux patients souffrant d’un accident vasculaire cérébral ischémique aigu dû à l’occlusion d’un gros vaisseau.

The Lancet Volume 387, Issue 10029p1723-1731April 23, 2016

 Nouvelles recommandations 2025 sur le diagnostic et le traitement de la myocardite

2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Strategies and Criteria for the Diagnosis and Management of Myocarditis : A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee

Les nouvelles lignes directrices proposées pour le diagnostic et le traitement de la myocardite aiguë chez l’adulte comblent deux lacunes majeures grâce à une classification en quatre stades - jamais proposée auparavant - et à un parcours de soins en cinq étapes.

Étape 1 : Reconnaissance.

Cette étape met en évidence les trois symptômes classiques de la myocardite : la douleur thoracique, l’insuffisance cardiaque ou une présentation liée à l’arythmie, telle qu’une syncope ou des palpitations. Il n’est pas nécessaire que ces trois symptômes soient présents.

Étape 2 : Triage.

C’est le moment où il convient d’orienter le patient vers un centre de traitement de l’insuffisance cardiaque, question clé.

Étape 3 : Tests diagnostiques essentiels.

L’un de ces tests est la biopsie endomyocardique, qui est l’examen de référence, mais qui est invasive. L’autre est l’IRM cardiaque non invasive.

Étape 4 : Traitement.

Les recommandations portent sur les patients qui devraient bénéficier d’une immunosuppression. Il n’y a pas encore de consensus au sein du comité de rédaction sur cette question.

Étape 5 : Surveillance longitudinale.

La surveillance ne doit pas s’arrêter même si, au bout de deux ou trois semaines, les patients se sentent asymptomatiques.

2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Strategies and Criteria for the Diagnosis and Management of Myocarditis

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