Actualités d’octobre 2024

 Comment les biomarqueurs comme la GFAP, la UCH-L1 et la MAP-2 mesurés dans les 30 et 60 minutes permettent-ils d’identifier les patients à risque de lésions intracrâniennes post traumatiques ?

Diagnostic Performance of GFAP, UCH-L1, and MAP-2 Within 30 and 60 Minutes of Traumatic Brain Injury, 4 sept 2024, JAMA Netw Open. 2024 ;7(9):e2431115.

Cette étude de cohorte a analysé la performance de biomarqueurs : la protéine acide fibrillaire gliale (GFAP), de l’hydrolase L1 de l’ubiquitine carboxy-terminale (UCH-L1) et de la protéine 2 associée aux microtubules (MAP-2), dosés dans les 30 et 60 minutes suivant le traumatisme crânien (TC) pour identifier les lésions intracrâniennes à la tomodensitométrie (TDM), la nécessité d’une intervention neurochirurgicale (INChir) et les signes précoces importants sur le plan clinique (SPIC). Cette étude de cohorte préhospitalière multicentrique a été mené dans 20 centres et 39 systèmes médicaux d’urgence en Amérique du Nord de mai 2015 à mars 2017. Les patients adultes préhospitaliers avec une hémodynamique stable présentant une lésion traumatique et suspectés d’avoir subi un TC modérée à sévère ont été inclus. Les échantillons de sang ont été mesurés pour la GFAP, l’UCH-L1 et la MAP-2. Les données ont été analysées du 1^er décembre 2023 au 15 mars 2024. La présence de lésions tomodensitométriques, la gravité des lésions diffuses sur le scanner, l’INChir dans les 24 heures suivant la blessure et les SPIC (résultat composite incluant un décès précoce, une neurochirurgie ou une ventilation mécanique prolongée ≥7 jours) dans les 7 jours suivant la blessure ont été analysés. Sur les 966 patients inscrits, 804 (âge moyen [SD], 41 [19] ans ; 418 [74,2 %] hommes) ont eu des prélèvements sanguins, dont 563 dans les 60 minutes et 375 dans les 30 minutes suivant la blessure. Parmi ceux dont le sang a été prélevé dans les 30 minutes suivant le TC, 212 (56,5 %) présentaient des lésions au scanner cérébral, 61 (16,3 %) présentaient une INChir et 112 patients (30,0 %) présentaient un SPIC. Parmi ceux dont le sang a été prélevé dans les 60 minutes, 316 patients (56,1 %) présentaient des lésions tomodensitométriques, 95 patients (16,9 %) présentaient une INChir et 172 patients (30,6 %) présentaient un SPIC. Tous les biomarqueurs ont montré des élévations significatives avec l’aggravation des lésions diffuses au scanner dans les 30 et 60 minutes suivant la blessure. Parmi les échantillons sanguins prélevés dans les 30 minutes, la GFAP présentait l’aire sous la courbe caractéristique du récepteur (AUC) la plus élevée pour détecter les lésions au scanner, soit 0,88 (IC à 95 %, 0,85-0,92), suivie de MAP-2 (AUC, 0,78 ; IC à 95 %, 0,73-0,83) et de UCH-L1 (AUC, 0,75 ; IC à 95 %, 0,70-0,80). Parmi les échantillons de sang prélevés dans les 60 minutes, les AUC pour les lésions CT étaient de 0,89 (IC à 95 %, 0,86-0,92) pour la GFAP, de 0,76 (IC à 95 %, 0,72-0,80) pour la MAP-2 et de 0,73 (IC à 95 %, 0,69-0,77) pour l’UCH-L1. Parmi les échantillons de sang prélevés dans les 30 minutes, les AUC pour l’INChir étaient de 0,78 (IC à 95 %, 0,72-0,84) pour la GFAP, de 0,75 (IC à 95 %, 0,68-0,81) pour la MAP-2 et de 0,69 (IC à 95 %, 0. 63-0,75) pour l’UCH-L1 ; et pour SPIC, les AUC étaient de 0,89 (IC à 95 %, 0,85-0,93) pour la GFAP, 0,83 (IC à 95 %, 0,78-0,87) pour la MAP-2, et 0,77 (IC à 95 %, 0,72-0,82) pour l’UCH-L1. La combinaison des biomarqueurs n’était pas meilleure que la GFAP seule pour tous les résultats. Avec une GFAP de 30 pg/ml dans les 30 minutes, la sensibilité pour les lésions tomodensitométriques était de 98,1 % (IC 95 %, 94,9 %-99,4 %) et la spécificité de 34,4 % (IC 95 %, 27,2 %-42,2 %). Les niveaux de GFAP supérieurs à 6 200 pg/ml étaient associés à un risque élevé de INChir et de SPIC. Dans cette étude de cohorte préhospitalière de victimes d’un traumatisme crânien, la GFAP, l’UCH-L1 et la MAP-2 mesurées dans les 30 et 60 minutes suivant le traumatisme étaient significativement associées aux lésions intracrâniennes traumatiques et à la gravité des lésions diffuses au scanner, à l’INChir de 24 heures et à la SPIC de 7 jours. La GFAP était le marqueur indépendant le plus fortement associé à tous les résultats. Cette étude crée un précédent pour l’utilité précoce de la GFAP dans les 30 premières minutes suivant le TC dans les futurs efforts cliniques et de recherche.

 Le temps est il venu de retirer l’activateur tissulaire du plasminogène en faveur de la ténectéplase en cas d’accident vasculaire cérébral ischémique aigu de moins de 4,5h éligible à la thrombolyse ?

Tenecteplase vs Alteplase in Acute Ischemic Stroke Within 4.5 Hours. A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Neurology November 12, 2024 issue 103 (9)

Les recommandations actuelles de l’European Stroke Organisation sur la ténectéplase (TNK) pour l’accident vasculaire cérébral ischémique aigu (AVC) préconise que la TNK 0,25 mg/kg puisse être utilisée en remplacement de l’altéplase (activateur tissulaire du plasminogène [rTPA]) pour l’AVC ischémique aigu d’une durée inférieure à 4,5 heures, sur la base d’une approche méta-analytique établissant la non-infériorité. Depuis la publication de ces lignes directrices, 4 essais cliniques contrôlés randomisés (ECCR) supplémentaires ont apporté des informations supplémentaires. Une revue systématique et une méta-analyse mises à jour incluant tous les ECCR disponibles qui ont étudié l’efficacité et la sécurité de la TNK 0,25 mg/kg par rapport au rTPA pour le traitement de l’AVC ischémique aigu dans les 4,5 heures suivant le début. Le critère d’évaluation principal a été défini comme un excellent résultat fonctionnel à 3 mois (score de l’échelle de Rankin modifiée [mRS] 0-1), tandis qu’un bon résultat fonctionnel (score mRS 0-2), une réduction de l’invalidité à 3 mois (réduction ≥ 1 point sur tous les scores mRS), une hémorragie intracrânienne symptomatique (sICH) et une mortalité à 3 mois ont été évalués comme critères d’évaluation secondaires. Les estimations groupées ont été calculées avec un modèle à effets aléatoires. Une analyse de sous-groupe prédéfinie a été réalisée en stratifiant la formulation de TNK, c’est-à-dire la TNK originale par rapport à la biocopie : activateur du plasminogène de type tissulaire de TNK humain recombinant disponible en Chine et ayant un processus de production différent. Onze ECCR ont été inclus comprenant un total de 3 788 patients traités par TNK contre 3 757 patients traités par TPA. TNK était associé à une probabilité plus élevée d’excellent résultat fonctionnel (risque relatif [RR] 1,05, IC à 95 % 1,01-1,10 ; p = 0,012 ; I2 = 0 % ; différence de risque 2,95 % ; IC à 95 % 0,76 %-5,14 % ; p = 0,008 ; I2 = 0 %) et d’invalidité réduite à 3 mois (rapport de cotes commun 1,10, IC à 95 % 1,01-1,19 ; p = 0,034 ; I2 = 0 %) par rapport à rTPA tandis qu’un bon résultat fonctionnel (RR 1,03, IC à 95 % 0,99-1,07 ; p = 0,142 ; I2 = 28 %) était similaire entre les groupes. En ce qui concerne les résultats de sécurité, des taux similaires d’ICHs (RR 1,12, IC à 95 % 0,83-1,53 ; p = 0,456 ; I2 = 0 %) et de mortalité à 3 mois (RR 0,97, IC à 95 % 0,82-1,15 ; p = 0,727 ; I2 = 12 %) ont été observés. Après stratification en fonction du schéma TNK (original vs biocopie), la signification statistique dans l’obtention d’un excellent résultat fonctionnel à 3 mois a été conservée pour le TNK original (RR 1,05, IC à 95 % 1,00-1,10 ; p = 0,044 ; I2 = 0 %). La méta-analyse mise à jour confirme une sécurité similaire entre le TNK 0,25 mg/kg et le rTPA, tout en montrant que le TNK est supérieur au rTPA en ce qui concerne l’excellent résultat fonctionnel et la réduction de l’invalidité à 3 mois. Ces résultats soutiennent la transition vers le TNK dans la pratique clinique.

 La prise en charge non chirurgicale de l’appendicite non compliquée chez l’enfant est-elle une alternative sûre à l’appendicectomie par chirurgie laparoscopique ?

Non-Operative Management of Uncomplicated Appendicitis in Children : Can Patients Be Discharged From the Emergency Department ? Journal of Pediatric Surgery 2024, 161643

L’objectif de cette étude est de déterminer la faisabilité de la prise en charge ambulatoire non opératoire de l’appendicite non compliquée chez les patients pédiatriques. Un parcours standardisé pour la prise en charge ambulatoire non opératoire de l’appendicite non compliquée chez les enfants (NOMA-C) a été mis en place dans un cabinet universitaire de chirurgie pédiatrique à partir d’octobre 2021. Ceux qui répondaient aux critères seraient considérés pour une sortie du service des urgences avec des antibiotiques oraux et un suivi étroit au cours de l’année suivante. Un projet d’amélioration de la qualité a été lancé simultanément pour surveiller les patients en cas de symptômes récurrents d’appendicite.Au total, 121 patients ont été diagnostiqués avec une appendicite aiguë pendant la période de l’étude (octobre 2021 à avril 2023). Quarante-cinq enfants (38 %) répondaient aux critères du protocole NOMA-C, et 11 patients/familles ont choisi l’appendicectomie. Sur les 34 patients ayant opté pour une prise en charge non opératoire, 14 ont été admis à l’hôpital et 20 sont sortis des urgences. La durée totale du séjour aux urgences/à l’hôpital a été significativement plus courte pour les patients sortis des urgences (7 heures contre 23 heures ; p<0,001). Après un an de suivi, seuls 4 patients (12 %) avaient subi une appendicectomie. Il n’y a pas eu d’événements indésirables chez les patients ayant subi une intervention non chirurgicale. Un protocole proposant une prise en charge non-opératoire de l’appendicite avec une option de prise en charge en ambulatoire était faisable et sûr. La prise en charge ambulatoire a été associée à des séjours plus courts aux urgences et à l’hôpital que les patients admis. Les études futures devraient évaluer si ce protocole peut être adopté par les services d’urgence sans services de chirurgie pédiatrique afin d’éviter la nécessité d’un transfert.

 Une sortie prématurée de l’hôpital contre avis médical est associée à un risque accru de surdosages médicamenteux

“Before medically advised” departure from hospital and subsequent drug overdose : a population-based cohort study CMAJ September 23, 2024 196 (31) E1066-E1075 ;

Un nombre important d’admissions à l’hôpital se terminent par un départ à l’initiative du patient avant la fin du traitement médical. On ne sait pas encore si la sortie « contre avis médical » (SCAM) augmente le risque d’overdose ultérieure. Cette étude de cohorte rétrospective a utilisé les données administratives sur la santé d’un échantillon aléatoire de 20 % des résidents de la Colombie-Britannique, au Canada. Les séjours hospitaliers non sélectifs et non obstétricaux survenus entre 2015 et 2019 ont été analysés. Une analyse de survie a comparé le taux de surdosage de drogues illicites mortelles ou non mortelles dans les 30 premiers jours après une SCAM par rapport au taux après une sortie prescrite par le médecin. Au total, 6 440 des 189 808 (3,4 %) séjours à l’hôpital se sont terminés par une sortie de l’hôpital. Parmi les 820 surdosages survenues dans les 30 premiers jours suivant une sortie de l’hôpital, 755 (92 %) concernaient des patients ayant des antécédents de troubles liés à la consommation de substances illicites. Les taux de surdosages non ajustés étaient 10 fois plus élevés après la sortie de l’hôpital qu’après la sortie conseillée par un médecin, et la sortie de l’hôpital était associée à un surdosage ultérieure même après ajustement pour les facteurs de confusion potentiels (incidence brute, 2,8 % contre 0,3 % ; rapport de risque ajusté [HR] 1,58 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % 1,31–1,89). La sortie contre avis médical était associée à une augmentation des visites ultérieures aux urgences (HR ajusté 1,92 ; IC à 95 % 1,83–2,02) et des réadmissions hospitalières non planifiées (HR ajusté 2,07 ; IC à 95 % 1,96–2,19), mais il n’y avait pas d’association significative avec les résultats rares de surdosage mortel et de mortalité toutes causes confondues. La sortie contre avis médical est associée à un risque accru de surdosage de drogue dans les 30 premiers jours suivant la sortie. Il faudrait étudier un meilleur traitement des troubles liés à la consommation de substances, un accès élargi aux services de prévention des surdoses et de nouveaux moyens de sensibilisation après le départ pour réduire ce risque.

 Le manque de connaissances des patients sur les risques liés aux antibiotiques accroît leurs attentes pour l’antibiothérapie

Lack of Knowledge of Antibiotic Risks Contributes to Primary Care Patients’ Expectations of Antibiotics for Common Symptoms, The Annals of Family Medicine September 2024, 22 (5) 421-425 ;

Les attentes des patients concernant la prise d’antibiotiques pour des symptômes courants peuvent aboutir à une utilisation inutile. Cette enquête (n = 564) réalisée entre janvier 2020 et juin 2021 dans des cliniques de soins primaires publiques et privées au Texas a étudié la prévalence et les facteurs prédictifs des attentes des patients en matière d’antibiotiques pour les symptômes/maladies courants. Ont été interrogés des patients noirs (33 %) et des patients hispaniques/latinos (47 %), et plus de 93 % d’entre eux s’attendaient à recevoir un antibiotique pour au moins 1 des 5 symptômes/maladies prédéfinis. Les patients des cliniques publiques étaient près de deux fois plus susceptibles de s’attendre à recevoir des antibiotiques pour les maux de gorge, la diarrhée et le rhume/la grippe que les patients des cliniques privées. Le manque de connaissances sur les risques potentiels de l’utilisation d’antibiotiques était associé à des attentes accrues en matière d’antibiotiques pour la diarrhée (Odds Ratio [OR] = 1,6 ; IC à 95 %, 1,1-2,4) et les symptômes du rhume/de la grippe (OR = 2,9 ; IC à 95 %, 2,0-4,4). Un faible niveau d’éducation et une littératie en santé inadéquate étaient des facteurs prédictifs des attentes en matière d’antibiotiques pour la diarrhée. Les futures interventions en matière de gestion des antibiotiques devraient adapter les supports d’éducation des patients afin d’inclure des informations sur les risques liés aux antibiotiques et des conseils sur les indications appropriées en matière d’antibiotiques.