Actualités d’août 2022

 mercredi 31 août 2022  |  il y a 1 mois  |  0 Commentaires
   Dr Michel NAHON

Recommandations pour réduire, détecter et prendre en charge l’intubation oesophagienne

Preventing unrecognised oesophageal intubation : a consensus guideline from the Project for Universal Management of Airways and international airway societies, Anaesthesia, 17 août 2022

Des cas d’intubation œsophagienne accidentelle se produisent encore et lorsqu’elles ne sont pas identifiées dans les délais elles peuvent entraîner la mort ou des lésions cérébrales irréversibles. Associées à plusieurs études de cas, ces recommandations ont été réalisées par les médecins anesthésistes aux UK. Elles visent à réduire la survenue des intubations œsophagiennes et leurs conséquences.
Les conséquences cérébrales ou vitales d’une intubation œsophagienne non reconnue - même pendant 3 ou 4 minutes - sont si importantes qu’il est recommandé de retirer le tube dès qu’il y a un doute sur la position de la sonde. Les conséquences du retrait du tube sont généralement mineures, mais les auteurs ont constaté, dans de nombreux cas, une réticence des opérateurs à retirer le dispositif dans ces situations. Dans plusieurs cas, le retrait de la sonde était trop tardif et des lésions cérébrales sont survenues. Ces lésions cérébrales entraînent souvent la mort en quelques jours.
Les auteurs notent que la détection de l’ETCO2 est l’examen de référence pour attester de la position intra-trachéale de la sonde d’intubation. Les autres méthodes telles que l’auscultation et le soulèvement de la poitrine, ne sont pas suffisamment fiables pour attester de la bonne position de la sonde d’intubation. Pour être positif, la détection de l’ETCO2 doit réunir les conditions suivantes :
- une augmentation de l’amplitude de la courbe pendant l’expiration et une diminution pendant l’inspiration ;
- une amplitude constante ou croissante sur au moins sept cycles respiratoires ;
- une amplitude maximale > 1 kPa (7,5 mm Hg) au-dessus de la ligne de base ;
- une lecture corrélé à la clinique.
Lors d’un arrêt cardiaque non lié à une intubation œsophagienne, l’ETCO2 est toujours détecté, sauf si la sonde est mal positionnée.
En pratique la sonde doit être retirée si le dioxyde de carbone expiré n’est pas détecté. En cas d’incertitude quant au positionnement correct de la sonde et si celle-ci n’est pas immédiatement retirée, il est possible de vérifier à nouveau sa position avec soin à l’aide d’un vidéolaryngoscope, de l’utilisation d’un bronchoscope optique flexible pour regarder dans le tube et confirmer que la trachée peut être vue, ou de l’utilisation d’un "dispositif de détection œsophagien". Les cas d’intubation œsophagienne non reconnue peuvent survenir aussi bien chez des praticiens expérimentés que inexpérimentés, en partie à cause de la confusion qui se produit parfois lors d’une intubation œsophagienne non reconnue et de l’absence d’attitude standardisée.

Courbe de monitorage ventilatoire

Traumatisme crânien léger avec un Scanner normal : une récupération partielle à six mois dans seulement 50% des cas

Outcomes in Patients With Mild Traumatic Brain Injury Without Acute Intracranial Traumatic Injury, JAMA Netw Open. , 17 août 2022

Il est surprenant de constater que plus de la moitié des patients ayant subi un traumatisme crânien léger (TCL) avec un score de Glasgow 15 et un scanner négatif n’ont pas retrouvé leur état de base avant le TC au bout de six mois. Ces résultats soulignent l’importance d’améliorer les parcours de soins pour les commotions cérébrales, en particulier à partir du service des urgences. Les auteurs de cette étude TRACK-TBI ont suivi 991 patients (âge moyen, 38 ans ; 64% d’hommes) à 2 semaines et 6 mois. Parmi les 751 (76 %) participants suivis 2 semaines après la blessure, seuls 204 (27 %) avaient une récupération fonctionnelle - avec un score GOS-E (Glasgow Outcome Scale-Extended) de 8. Les 547 autres (73 %) avaient une récupération incomplète (scores GOS-E < 8). Parmi les 659 patients (66 %) suivis 6 mois après la lésion, 287 (44 %) avaient une récupération fonctionnelle et 372 (56 %) une récupération incomplète.
La plupart des patients qui ne se sont pas complètement rétablis (88 %) ont déclaré ne pas avoir retrouvé leur vie d’avant le TC . Ils ont décrit des difficultés à reprendre des activités sociales en dehors de la maison et des perturbations dans les relations familiales et amicales. Il faut noter que la population étudiée présentait un taux élevé d’antécédents psychiatriques avant le TC, et que ces patients étaient plus susceptibles d’avoir un rétablissement incomplet que ceux qui n’avaient pas de comorbidités psychiatriques.
D’après ces auteurs il est important d’identifier ces patients à risque de séquelles dès la prise en charge aux urgences et d’optimiser le parcours de soins avant la sortie de l’hôpital.

TC avec scan Nle

Embolie Pulmonaire avec thrombectomie, les femmes meurent plus que les hommes

Sex Differences in Outcomes of Percutaneous Pulmonary Artery Thrombectomy in Patients with Pulmonary Embolism, CHEST, 1er août 2022

Cette étude rétrospective et transversale nord américaine a analysé plus de 1,1 Million de patients avec une embolie pulmonaire entre 2016 et 2018 et suivi le critère principal de décès à l’hôpital. Parmi ces patients, 0,5% dont subi une thrombectomie percutanée de l’artère pulmonaire. En comparant les sexes, les femmes étaient plus susceptibles d’appartenir à la tranche d’âge > 65 ans, d’être afro-américaines ou hispaniques et d’avoir un statut socio-économique inférieur. 16,9 % des femmes ont eu des saignements plus fréquents au cours de l’intervention, pour 11,2 % des hommes (P < 0,05), avec des transfusions sanguines plus fréquentes 11,9 % des femmes contre 5,7 % (P < 0,05) - à noter que le taux d’Hb de base est souvent moins élevé chez la femme . Les femmes ont présenté plus de complications vasculaires, soit 5 %, contre seulement 1,5 % (P < 0,05). Le taux de mortalité à l’hôpital à 16,9 % chez les femmes, à 9,3 % chez les hommes avec un odds ratio ajusté (aOR) de 1,90 (IC 95 %, 1,2 - 3,0 ; P = 0,003). Parmi les survivants à leur séjour à l’hôpital, les femmes, 48 %, étaient moins susceptibles d’être renvoyées directement à domicile, pour 60,3 % chez les hommes, avec un OR de 0,70 (IC à 95 %, 0,05 - 0,99 ; P = 0,04). La durée du séjour à l’hôpital était similaire dans les deux sexes.
Plusieurs études ont démontré que le sexe est un facteur prédictif indépendant des complications vasculaires et de la mortalité après les procédures d’accès vasculaire. Ces complications plus fréquentes chez les femmes pourrait être liées à la taille plus petite des vaisseaux ilio-fémoraux.
Même si cette étude concerne les femmes en Amérique du nord, des résultats similaires ont été constatés en Europe.

EP bilaterale

La difficulté d’accès aux soins primaires est associée à un taux plus élevé de recours aux urgences chez les patients âgés.

Association between access to primary care and unplanned emergency department return visits among patients 75 years and older, CFP MFC, 1er août 2022
Cette étude canadienne multicentrique a été réalisée dans trois hôpitaux universitaires tertiaires pour adultes à Montréal entre 2012 et 2014, et a inclus près de 2000 patients âgés de 75 ans et plus admis aux urgences et qui vivaient à leur domicile ou dans une résidence autonome. Un suivi téléphonique des participants a été réalisé à 3 mois, avec comme critère principal le retour aux urgences. 33 % avaient 85 ans ou plus, 34 % vivaient seuls et 91 % avaient un médecin de famille. Dans les trois mois, 562 patients (28 %) avaient effectué 894 visites de retour aux urgences. Le taux de nouvelle visite aux urgences était plus faible chez les patients âgés de 85 ans ou plus (risque relatif [RR] = 0,80), ainsi que chez ceux dont le score de triage était moins sévère (RR = 0,83) et ceux qui avaient été admis lors de la visite initiale aux urgences (RR = 0,76). Le taux de retour aux urgences est plus élevé chez les patients qui ont eu des difficultés à prendre rendez-vous avec leur médecin de famille pour régler de nouveaux problèmes (RR = 1,19), chez ceux qui ont eu recours aux urgences au cours des six mois précédents (RR = 1,47) ou chez ceux dont le score à l’indice de comorbidité de Charlson est plus élevé (RR = 1,06 pour chaque unité de plus). A noter que plus l’indice de comorbidité de Charlson est élevé, plus les problèmes de santé sont multiples et complexes. Les facteurs associés à une plus forte probabilité de retour sont les visites aux urgences au cours des six mois précédents (odds ratio [OR] = 2,11), l’augmentation du score de l’indice de comorbidité de Charlson (OR = 1,41 pour chaque unité d’augmentation) et le fait d’avoir reçu de l’aide des services communautaires locaux (OR = 3,00).

Diminution du nombre d’AVC chez les personnes âgées, augmentation paradoxale chez les jeunes !

Diverging Temporal Trends in Stroke Incidence in Younger vs Older PeopleA Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Neurol. 9 août 2022.

Dans les pays développés, l’incidence globale des accidents vasculaires cérébraux a diminué de 42 % depuis 40 ans. Cependant, l’incidence des AVC chez les moins de 55 ans semble augmenter aux États-Unis et dans certains autres pays. Cette revue systématique de la littérature a inclus 26 études. Le résultat principal était la divergence des tendances de l’incidence absolue des AVC chez les moins de 55 ans et chez les plus de 55 ans. Dans l’ensemble des études, les tendances étaient hétérogènes. Cependant, toutes les études ont montré une tendance moins favorable de l’incidence chez les plus jeunes par rapport aux plus âgés (rapport des taux temporels relatifs regroupés [RTTR], 1,57 ; IC 95 %, 1,42-1,74). Cette divergence spécifique à l’âge était largement similaire selon le sous-type d’AVC et le sexe. Le RTTR global était de 1,62 pour l’AVC ischémique (IC 95 %, 1,44-1,83), de 1,32 pour l’hémorragie intracérébrale (IC 95 %, 0,91-1,92) et de 1,54 pour l’hémorragie sous-arachnoïdienne (IC 95 %, 1,0-2,35). En outre, le RTTR était de 1,46 et 1,41 pour les hommes et les femmes, respectivement. Il est probable que la prévention des événements vasculaires à un âge avancé, compte tenu du vieillissement de la population, ait manifestement porté ses fruits. Il est cependant urgent de mieux comprendre les causes et les voies de la prévention des accidents vasculaires cérébraux à un âge plus jeune. Les facteurs de risque vasculaire sont souvent ignorés et souvent insuffisamment traités à un âge plus jeune. L’approche de modélisation du risque aura tendance à conduire à un sous-traitement des patients à haut risque parce que les modèles sont basés sur des prédicteurs d’AVC à un âge plus avancé.
L’ identification précoce des les patients à haut risque d’AVC est probablement la clé pour inverser cette tendance.

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