Actualités d’août 2023

 Classification de Rome de la sévérité des décompensation des BPCO : aide à l’identification des patients à risque d’une évolution défavorable

Association Between Rome Classification Among Hospitalized Patients With COPD Exacerbations and Short-Term and Intermediate-Term Outcomes - CHEST July 26, 2023

La classification de Rome a récemment mis à jour la définition de l’exacerbation de la BPCO (EBPCO). Toutefois, ce degré de gravité n’a pas encore démontré sa pertinence clinique à moyen terme. Quelle est l’association entre la classification de Rome et les résultats cliniques à court et moyen terme ? Cette étude rétrospective a regroupé les patients hospitalisés atteints d’EBPCO selon la classification de Rome (c’est-à-dire légère, modérée, sévère). Les variables de base, cliniques, microbiologiques, d’analyse des gaz et de laboratoire ont été recueillies, ainsi que les données sur la durée du séjour à l’hôpital et sur la mortalité (en cas d’hospitalisation). Sur les 347 patients hospitalisés, 39 % ont été classés dans la catégorie légère, 31 % dans la catégorie modérée et 30 % dans la catégorie sévère. Dans l’ensemble, les patients présentant une EBPCO sévère ont eu une durée d’hospitalisation plus longue. Bien que la mortalité hospitalière ait été similaire dans les différents groupes, les patients présentant une EBPCO sévère ont présenté un pronostic plus défavorable à tous les stades du suivi. Les courbes de Kaplan-Meier montrent le rôle de la classification sévère dans la survie cumulée à 1 et 3 ans (P = 0,032 et P = 0,004, respectivement). L’analyse de régression multivariable de Cox a montré un risque plus élevé de décès à 1 an lorsque les patients présentaient un grade sévère (rapport de risque, 1,99 ; IC à 95 %, 1,49-2,65) ou modéré (rapport de risque, 1,47 ; IC à 95 %, 1,10-1,97) par rapport à un grade léger. Les patients plus âgés (? 80 ans), les patients nécessitant une oxygénothérapie à long terme ou les patients ayant signalé des épisodes antérieurs d’EBPCO présentaient un risque de mortalité plus élevé. Un IMC compris entre 25 et 29 était associé à un risque plus faible. Ainsi, la classification de Rome permet de distinguer les patients dont le pronostic est plus défavorable (sévère ou modéré) sur un suivi de 3 ans.

 Examens complémentaires pronostic des traumatismes crâniens : une place des biomarqueurs ?

Using metabolomics to predict severe traumatic brain injury outcome (GOSE) at 3 and 12 months Critical Care volume 27, Article number : 295 (2023)

Cette étude prospective a recruté 59 adultes ayant subi un traumatisme crânien (échelle de coma de Glasgow, GCS < ou = 8) dans le cadre d’une étude multicentrique canadienne sur les traumatismes crâniens (CanTBI). Des échantillons de sérum ont été prélevés pour le profilage métabolomique (étude des métabolites issus de l’organisme) le 1^er et le 4^e jour après la blessure. L’échelle de résultats de Glasgow étendue (GOSE) a été recueillie à 3 et 12 mois après la blessure. La chromatographie liquide avec spectrométrie de masse en tandem par infusion directe (DI/LC-MS/MS) et la spectroscopie de résonance magnétique nucléaire du proton non ciblée (1H-NMR) ont été utilisées pour établir le profil des métabolites sériques. Une analyse multivariée a été utilisée pour déterminer l’association entre la métabolomique sérique et les résultats du GOSE, dichotomisés en résultats favorables (GOSE 5-8) et défavorables (GOSE 1-4). Les profils métaboliques sériques des jours 1 et 4 après la blessure étaient hautement prédictifs (Q2 > 0,4-0,5) et très précis (AUC > 0,99) pour prédire le résultat du GOSE à 3 et 12 mois après la blessure et la mortalité à 3 mois. Les profils métaboliques au quatrième jour étaient plus prédictifs (Q2 > 0,55) que ceux mesurés au premier jour après la blessure. Les résultats défavorables ont été associés à des changements métaboliques considérables entre le jour 1 et le jour 4 par rapport aux résultats favorables. L’augmentation des lysophosphatidylcholines, des acylcarnitines, des métabolites liés à l’énergie (glucose, lactate), des acides aminés aromatiques et du glutamate a été associée à des résultats défavorables et à la mortalité. Les profils métaboliques ont été fortement associés au pronostic des résultats du GOSE à 3 et 12 mois et à la mortalité à la suite d’un traumatisme crânien chez les adultes. Les phénotypes métaboliques au jour 4 après la blessure étaient plus prédictifs et significatifs pour prédire le résultat du sTBI par rapport à l’échantillon du jour 1. Cela peut refléter la plus grande contribution de la lésion cérébrale secondaire (jour 4) à l’issue du traumatisme crânien. Les patients dont l’issue est défavorable ont présenté davantage de changements de métabolites entre le jour 1 et le jour 4 après la lésion. Ces résultats ont mis en évidence une concentration accrue de neurobiomarqueurs tels que le N-acétylaspartate (NAA) et la tyrosine, une diminution des concentrations de corps cétoniques et une diminution des métabolites du cycle de l’urée au jour 4, ce qui constitue des métabolites potentiels pour prédire l’issue de la maladie. Les résultats actuels soutiennent fortement l’utilisation de la métabolomique sérique, qui s’est avérée meilleure que les données cliniques, pour déterminer le pronostic chez les adultes victimes d’un traumatisme crânien dans les premiers jours suivant la blessure. Ces résultats doivent cependant être validés dans une plus grande cohorte d’adultes victimes d’un traumatisme craniocérébral avant d’être utilisés dans la pratique clinique.

 Arrêt cardiaque récupéré : faut-il refroidir ou éviter que ça chauffe ?

Temperature Management for Comatose Adult Survivors of Cardiac Arrest : A Science Advisory From the American Heart Association Originally published16 Aug 2023 Circulation.

La gestion ciblée de la température a été la pierre angulaire des soins post-arrêt cardiaque pour les patients qui restent inconscients malgré la récupération d’une activité hémodynamique stable. Les premiers essais en 2002 ont montré qu’une hypothermie thérapeutique légère améliorait les résultats neurologiques. La plage de température suggérée a été élargie en 2015 à la suite d’un essai de grande envergure qui a montré que les résultats n’étaient pas meilleurs avec un traitement à 33° C qu’avec un traitement à 36° C. En 2021, un autre essai de grande envergure a été publié, dans lequel les résultats du contrôle de la température à 33° C n’étaient pas meilleurs que ceux des patients traités avec une stratégie de normothermie stricte. Sur la base de ces nouvelles données, l’International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) et d’autres organisations ont modifié leurs recommandations en matière de gestion de la température après un arrêt cardiaque. Les nouvelles lignes directrices de l’American Heart Association sur ce sujet seront introduites dans une mise à jour ciblée en 2023. Afin de guider les cliniciens dans l’attente de cette mise à jour ciblée, le comité des soins cardiovasculaires d’urgence de l’American Heart Association a réuni un groupe de rédaction chargé d’examiner l’essai TTM2 (Hypothermia Versus Normothermia After Out-of-Hospital Cardiac Arrest) dans le contexte d’autres données récentes et de présenter un avis sur la manière dont cet essai peut influencer la pratique clinique. L’étude a porté sur 1900 patients adultes non réactifs réanimés avec succès à la suite d’un AC survenu en dehors de l’hôpital (ACEH). Les patients ont été répartis au hasard entre l’hypothermie, définie comme une température cible de 33 °C pendant 28 heures, suivie d’un réchauffement progressif jusqu’à 37 °C, et la normothermie, définie comme une température cible < 37,8 °C, avec un traitement précoce de la fièvre.
Aucune différence significative entre les groupes n’a été observée en ce qui concerne l’issue primaire, à savoir le décès à 6 mois, et aucune différence significative n’a été constatée dans les sous-groupes de sexe, d’âge, de délai avant le retour de la circulation spontanée, de rythme initial ou d’état de choc circulatoire à l’admission. Bien qu’il ne soit pas encore clair si certains patients pourraient bénéficier de températures cibles plus basses, les auteurs notent que les principales organisations internationales suggèrent maintenant une température cible après l’arrêt cardiaque < 37,5 °C. En revanche, les directives actuelles de l’AHA préconisent une température comprise entre 32 °C et 36 °C pendant 24 heures. D’ici à la publication prochaine des directives officielles dans le document "2023 American Heart Association Focused Update on Advanced Cardiovascular Life Support", le groupe de rédaction du conseil scientifique a convenu de ce qui suit : "Pour les patients adultes qui ne réagissent pas après un arrêt cardiaque et dont les caractéristiques sont similaires à celles des personnes incluses dans l’essai TTM2 (ACSO de cause cardiaque ou inconnue, à l’exclusion de ceux qui présentent une asystolie sans témoin), le contrôle de la température du patient à <37,5 °C est une approche raisonnable et fondée sur des données probantes. Pour le groupe plus large des patients ayant subi un arrêt cardiaque à l’hôpital (ACIH) ou un ACEH de cause non cardiaque (autre cause médicale), les preuves de l’approche idéale de la gestion de la température après le retour de la circulation spontanée sont moins certaines ; la question de savoir si certains de ces patients pourraient bénéficier d’un contrôle de la température à des températures comprises entre 33°C et 37,5°C n’est pas encore tranchée. À moins qu’une lésion cérébrale catastrophique ne résulte de l’ACEH, la prévention stricte de la fièvre par une surveillance continue de la température, la fourniture d’un soutien complet en soins intensifs et le déploiement de stratégies multimodales fondées sur des preuves pour la neuroprognostication au moins 72 heures après la normothermie restent essentiels.

 Arret cardiaque de l’adulte récupéré sans ST+ : reste t il des raisons d’orienter systématiquement vers un centre spécialisé de l’AC avec plateau technique interventionnel ?

Expedited transfer to a cardiac arrest centre for non-ST-elevation out-of-hospital cardiac arrest (ARREST) : a UK prospective, multicentre, parallel, randomised clinical trial Published : August 27, 2023

ARREST est un essai prospectif, multicentrique, ouvert et randomisé. Les patients (âgés de > 18 ans) présentant un retour de la circulation spontanée (RACS) à la suite d’un arrêt cardiaque extrahospitalier (ACEH) sans sus-décalage du segment ST ont été répartis au hasard (1:1) sur le lieu de leur arrêt cardiaque entre centre de cathétérisme cardiaque de l’un des sept centres d’arrêt cardiaque et centre hospitalier le plus proche géographiquement dans l’un des 32 hôpitaux avec services d’urgences de Londres, au Royaume-Uni. Le résultat principal était la mortalité toutes causes confondues à 30 jours, analysé dans la population en intention de traiter (ITT) excluant ceux dont le statut de mortalité était inconnu. Entre le 15 janvier 2018 et le 1^er décembre 2022, 862 patients ont été enrôlés, dont 431 (50%) ont été assignés au hasard à un centre d’arrêt cardiaque et 431 (50%) à des soins standard. Sur les 822 participants pour lesquels des données étaient disponibles, 560 (68%) étaient des hommes et 262 (32%) des femmes. Le critère principal de mortalité à 30 jours a été atteint chez 258 (63 %) des 411 participants du groupe centre d’arrêt cardiaque et chez 258 (63 %) des 412 participants du groupe soins standard (rapport de risque non ajusté pour la survie 1-00, IC à 95 % 0-90-1-11 ; p=0-96). Huit (2 %) des 414 patients du groupe du centre d’arrêt cardiaque et trois (1 %) des 413 patients du groupe de soins standard ont présenté des événements indésirables graves, dont aucun n’a été jugé lié à l’intervention de l’essai. Chez les patients adultes sans sus-décalage du segment ST, le transfert vers un centre d’arrêt cardiaque après un arrêt cardiaque réanimé dans la communauté n’a pas réduit le nombre de décès.

 L’aspirine en prévention des AVC : plus de complications que de bénéfice ?

Low-Dose Aspirin and the Risk of Stroke and Intracerebral Bleeding in Healthy Older People, JAMA Netw Open. 2023

L’acide acétylsalicylique (aspirine) à faible dose a été largement utilisée dans la prévention primaire et secondaire des accidents vasculaires cérébraux. Les risques d’accident vasculaire cérébral ischémique et d’hémorragie intracrânienne chez les personnes âgées en bonne santé recevant quotidiennement une faible dose d’aspirine ne sont pas bien documentés. Cette analyse secondaire de l’essai randomisé en double aveugle contre placebo ASPREE (Aspirin in Reducing Events in the Elderly) portant sur l’aspirine quotidienne à faible dose a été menée en Australie ou aux États-Unis. Les participants étaient des personnes âgées ne présentant pas de maladie cardiovasculaire symptomatique. Le recrutement a eu lieu entre 2010 et 2014, et les participants ont été suivis pendant une durée médiane (IQR) de 4,7 (3,6-5,7) ans. Cette analyse des dossiers médicaux a été réalisée entre août 2021 et mars 2023. Parmi 19 114 personnes âgées (10 782 femmes [56,4 %] ; âge médian [IQR], 74 [71,6-77,7] ans), 9525 ont reçu de l’aspirine et 9589 un placebo. L’aspirine n’a pas entraîné de réduction statistiquement significative de l’incidence des accidents vasculaires cérébraux ischémiques (rapport de risque [HR], 0,89 ; IC à 95 %, 0,71-1,11). Cependant, une augmentation statistiquement significative des hémorragies intracrâniennes a été observée chez les personnes ayant reçu de l’aspirine (108 personnes [1,1 %]) par rapport à celles ayant reçu un placebo (79 personnes [0,8 %] ; HR, 1,38 ; IC à 95 %, 1,03-1,84). Le nombre d’hémorragies sous-durales, extradurales et sous-arachnoïdiennes a augmenté avec l’aspirine par rapport au placebo (59 personnes [0,6 %] contre 41 personnes [0,4 %] ; HR, 1,45 ; IC à 95 %, 0,98-2,16). Des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques ont été enregistrés chez 49 personnes (0,5 %) ayant reçu de l’aspirine, contre 37 personnes (0,4 %) dans le groupe placebo (HR, 1,33 ; IC à 95 %, 0,87-2,04). Cette étude a mis en évidence une augmentation significative des hémorragies intracrâniennes avec l’aspirine quotidienne à faible dose, mais pas de réduction significative des accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Ces résultats peuvent être particulièrement pertinents pour les personnes âgées susceptibles de développer une hémorragie intracrânienne après un traumatisme crânien. Cette étude signe t elle la fin de la prévention des AVC par Aspirine chez les personnes âgées ?

 AVC par occlusion des gros vaisseaux, bien considérer l’orientation préhospitalière entre stroke center et unité neuro-vasculaire pour thombectomie

Effect of Bypassing the Closest Stroke Center in Patients with Intracerebral Hemorrhage - A Secondary Analysis of the RACECAT Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. Published online August 21, 2023. doi:10.1001/jamaneurol.2023.2754

Effect of Direct Transportation to Thrombectomy-Capable Center vs Local Stroke Center on Neurological Outcomes in Patients With Suspected Large-Vessel Occlusion Stroke in Nonurban AreasThe RACECAT Randomized Clinical Trial ; JAMA. 2022 ;327(18):1782-1794. doi:10.1001/jama.2022.4404

Cette analyse secondaire des données de l’étude européenne RACECAT, a concerné 1401 patients, 1099 ont été exclus de cette analyse (32 ont refusé leur consentement éclairé, 920 avaient un AVC ischémique, 29 un accident ischémique transitoire, 12 une hémorragie sous-arachnoïdienne et 106 un AVC mimique). Ainsi, 302 patients ont été inclus (204 [67,5 %] hommes ; âge moyen [SD] 71,7 [12,8] ans ; et score médian [IQR] RACE, 7 [6-8]). chez les patients souffrant d’un AVC Hémorragique (AVC-H), le fait de contourner le stroke center (StC) le plus proche et de se rendre directement dans un centre neurovasculaire (CNV) capable d’effectuer une thrombectomie par voie endovasculaire (TEV) réduit les chances de récupération fonctionnelle à 90 jours. Le transfert direct vers un centre endovasculaire était également associé à une mortalité plus élevée. En outre, les patients atteints d’un AVC-H et transférés directement dans un CNV avaient un risque environ cinq fois plus élevé de souffrir de complications médicales et un risque 2,6 fois plus élevé de pneumonie à l’hôpital. Cette présente étude fournit les premières données issues d’un essai clinique randomisé sur l’effet de différentes stratégies de régulation des transports préhospitaliers chez les patients atteints d’AVC-H. Ces résultats devraient inciter les SAMU et services d’urgences à évaluer de manière critique leurs stratégies d’orientation et de transfert des patients victimes d’accidents vasculaires cérébraux, en particulier les effets en aval du contournement du centre d’accident vasculaire cérébral le plus proche pour les patients soupçonnés d’avoir un AVC par occlusion des gros vaisseaux et chez qui on a finalement diagnostiqué un AVC-H.